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Tema 2. ¿La EPOC está infradiagnosticada? ¿Certeza o leyenda urbana?

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

  • Análisis crítico de los principales estudios sobre incidencia de la EPOC.
  • Conocer los protocolos de diagnóstico de las diferentes normativas y guías clínicas.

Desgraciadamente, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está infradiagnosticada. En España se estima que el 73-76% de los pacientes con EPOC no están diagnosticados, cifra que se eleva en las mujeres hasta el 86%.

A ello contribuyen múltiples factores, entre los que destacan la falta de conocimiento por la población de la enfermedad, para lo cual hacen falta campañas de información y concienciación; el bajo reconocimiento de síntomas por los pacientes y el bajo uso de la espirometría en atención primaria, que es la prueba básica y necesaria para el diagnóstico.

Los pacientes se diagnostican demasiado tarde, cuando la enfermedad está muy avanzada (más del 50%), y el 61% de los diagnosticados y tratados no sigue un tratamiento de acuerdo a las normativas y guías establecidas por las sociedades científicas.

Prevalencia y distribución de los pacientes con EPOC en España
El estudio sobre las diferencias geográficas en la distribución de la EPOC en España, llevado a cabo por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en 2010, demuestra que existe una variabilidad geográfica entre las comunidades autónomas en cuanto a su prevalencia, diagnóstico y tratamiento.

La investigación dirigida por Joan B. Soriano, sobre la base del estudio EPI-SCAN, demuestra la elevada prevalencia de la EPOC en España. Esta patología afecta a un 10,2% del total de la población entre 40 y 80 años de edad, es decir, más de 2,1 millones de personas (un 15,1% varones y un 5,7% mujeres).

En líneas generales, el paciente tipo con EPOC se ha «rejuvenecido», con una media de edad en el momento del diagnóstico de 50 años, y se ha «feminizado», ya que tiende a igualarse por sexos, como consecuencia del aumento del tabaquismo en las mujeres a partir de la década de los setenta.

El estudio EPI-SCAN ha contado con la colaboración de casi 4.000 participantes y ha analizado datos recogidos entre 2006 y 2007 correspondientes a 11 áreas: Barcelona, Burgos, Córdoba, Huesca, Madrid, Requena, Oviedo, Sevilla, Valencia, Vic (Barcelona) y Vigo.

La distribución geográfica de la EPOC presenta variaciones significativas: es más elevada en Oviedo (16,9%) y Barcelona (14,8%), y menor en Burgos (6,2%) y Sevilla (8,1%).

Según los expertos, las variaciones son notables y es difícil encontrar una explicación simple a ello, puesto que existen también diferencias en áreas muy próximas, por ejemplo, entre Sevilla (8,1%) y Córdoba (12,4%), e incluso entre los participantes de una misma ciudad, como en Madrid-La Paz (8,3%) y Madrid-La Princesa (13,7%).

Asimismo, se observan diferencias geográficas en el infradiagnóstico, cuya media es del 73%, con una variabilidad que oscila entre el máximo en Madrid (82%) y el mínimo en Requena (Valencia) (58,6%). Los investigadores del EPI-SCAN exploraron estas variaciones geográficas en relación con la exposición al tabaco, e incluso con las tasas de mortalidad por EPOC publicadas en cada comunidad autónoma; sin embargo, aun controlando la distribución por edad y sexo de cada área, no se encontró ninguna correlación con estas variables. Por tanto, las causas deben tener relación con una combinación de estas y otras variables no estudiadas, como el hábitat rural o urbano, las exposiciones ambientales o laborales, etc.

Finalmente, con los datos del EPI-SCAN se ha realizado también un estudio comparativo con el anterior estudio multicéntrico poblacional sobre EPOC en España, efectuado en 1997 y conocido como IBERPOC. A pesar de que ha transcurrido una década, el infradiagnóstico de la enfermedad no ha mejorado sustancialmente, ya que sólo ha disminuido en 5 puntos, pasando del 78 al 73%. Hay que señalar que en el diagnóstico precoz mediante espirometría se ha producido una mejora sustancial, al pasar del 17 al 59%.

Actualmente se está llevando a cabo el estudio EPI-SCAN II. El motivo de la realización de un nuevo estudio es que se ha observado que, hoy en día, la población española es más longeva pero fuma menos, que la EPOC se está «feminizando» y su mortalidad parece disminuir, ya que los pacientes viven más años con la enfermedad.

Cabe destacar que el infradiagnóstico de la EPOC es universal y se observa en muchos países desarrollados por múltiples causas; una de ellas es el mal uso de la espirometría, que es la prueba de referencia para confirmar el diagnóstico.

Protocolos de diagnóstico. Comparativa entre normativas y guías
Según la guía GesEPOC 2017, debemos considerar el diagnóstico clínico de sospecha en un paciente mayor de 35 años expuesto a un factor de riesgo, habitualmente el tabaco (índice tabáquico >10 años-paquete). Según la guía GOLD 2017, el diagnóstico clínico de sospecha de EPOC se establecería en un paciente mayor de 40 años expuesto a un factor de riesgo, habitualmente el tabaco (índice tabáquico >20 años-paquete), y que según ambas guías (GesEPOC y GOLD) presenta sintomatología, como disnea, tos y/o expectoración. Es imprescindible confirmar el diagnóstico de EPOC realizando una espirometría con prueba broncodilatadora (PBD) en una fase estable de la enfermedad para demostrar la presencia de un patrón obstructivo con una relación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) <0,70.

Hay evidencias que demuestran la utilidad del cociente FEV1/volumen espiratorio forzado en 6 s (FEV6), añadido al test COPD-PS, para el diagnóstico de un patrón funcional obstructivo, dado su buen grado de acuerdo con el cociente FEV1/FVC. Existen dispositivos que miden el FEV6 que podrían utilizarse conjuntamente con el test COPD-PS en los centros que no dispongan de espirómetros como herramienta de cribado para el diagnóstico de la enfermedad, dado su alto valor predictivo negativo. No obstante, el empleo del FEV6 es un método de cribado, por lo que la confirmación diagnóstica de la enfermedad debe realizarse siempre mediante espirometría forzada (figura 1).

 

Exploraciones complementarias
Según las características del paciente puede ser necesario realizar exploraciones complementarias básicas adicionales, que se llevarán a cabo en atención primaria o en el servicio de neumología, según la disponibilidad:

Básicas

  • Pulsioximetría. Medida no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial (SaO2). Es la prueba habitual en la consulta para detectar y valorar la hipoxemia. No sustituye a la gasometría arterial y no se recomienda para el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria.
  • Espirometría con PBD. La espirometría es imprescindible para el diagnóstico de la enfermedad, la valoración del grado de obstrucción y el seguimiento de los pacientes. Es indispensable que los profesionales que reali-cen las espirometrías dispongan de una adecuada formación y experiencia, que se lleve a cabo en una habi-tación con espacio suficiente y aislada, y que el profesional disponga del tiempo necesario para realizarla correctamente. Es imprescindible realizar una PBD a todos los pacientes que estén siendo evaluados de EPOC. Se recomienda realizar la PBD con 400 µg de salbutamol o 1.000 µg de terbutalina, salvo en determinadas circunstancias, como aparición de arritmias, temblores u otros efectos secundarios que hagan preferible manejar unas dosis más bajas (200 µg de salbutamol o 500 µg de terbutalina). Si no hay respuesta broncodilatadora a un b2 de acción corta, se recomienda completar la prueba en la misma sesión con la inhalación de bromuro de ipratropio (80 µg), ya que consigue mejorar el resultado de la PBD. Se considera que la PBD es positiva si el FEV1 o la FVC experimentan un aumento relativo ≥12% y que el aumento absoluto sea >200 mL.
  • Radiografía de tórax.
  • Analítica general.
  • IgE total.
  • Alfa-1-antitripsina. Se debe determinar al menos 1 vez en la vida. Una concentración baja (<20% del valor normal) sugiere claramente un déficit homocigoto.

Adicionales

  • Gasometría arterial: en los pacientes con una SaO2 <92%.
  • Tomografía computarizada torácica de alta resolución: para el estudio de las bronquiectasias y el enfisema pulmonar.
  • Ecocardiograma: para descartar una comorbilidad cardiaca.
  • Prueba de la Marcha de 6 Minutos: para valorar la opción de oxigenoterapia portátil.

El debate de los fenotipos: a propósito del fenotipo mixto
La EPOC es una enfermedad muy heterogénea, por lo que es necesario tener en cuenta otras variables que ayuden a caracterizarla de forma precisa. Esto permite identificar grupos homogéneos de pacientes con EPOC, o fenotipos. Los fenotipos clasifican a los pacientes que comparten ciertas características; éstas, solas o combinadas, determinan las diferencias entre individuos en relación con los parámetros con significado clínico: síntomas, agudizaciones, respuesta a una intervención terapéutica específica, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte (figura 2).

Fenotipo agudizador
Define al paciente que presenta 2 o más agudizaciones moderadas en el último año que requieren tratamiento con corticoides sistémicos y/o antibióticos o una exacerbación grave que haya precisado ingreso hospitalario en el año anterior. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de ésta en los casos que no hayan recibido tratamiento. Puede ser tipo enfisema cuando predomina la disnea y la intolerancia al ejercicio o tipo bronquitis crónica cuando predomina la tos y la expectoración durante al menos 3 meses al año y dos años seguidos.

Fenotipo no agudizador
Paciente que presenta <2 agudizaciones moderadas en el último año que requieren el uso de antibióticos y/o corticoides sistémicos y que a su vez no ha precisado ningún ingreso hospitalario por este motivo en el año anterior.

Fenotipo ACO
Aunque el asma y la EPOC son enfermedades distintas, muchos pacientes comparten características de ambas entidades y, potencialmente, podrían tener un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente. Se define «fenotipo mixto» al solapamiento entre asma y EPOC (asthma-COPD overlap [ACO]).

Consenso GesEPOC-GEMA 2017
Se puede diagnosticar de ACO a un paciente con EPOC que cumpla también los criterios de asma según las guías actuales, o que presente rasgos asmáticos, como tener una PBD muy positiva (incremento en el FEV1 >400 mL y 15%) y/o una eosinofilia en sangre periférica superior a 300 células/mm3 (figura 3).

Alternativas: NEUMOSUR 2017
En este documento de recomendaciones, el diagnóstico de fenotipo ACO estará basado, como criterio principal, en la presencia de reversibilidad en el FEV1 >12% (y >200 mL en valor absoluto) y, al menos, 2 de los siguientes criterios:

  • Antecedentes personales y/o familiares de asma o atopia.
  • Sibilancias frecuentes, sobre todo de predominio nocturno y no sólo durante las agudizaciones.
  • IgE elevada.
  • Eosinofilia en sangre >300 células/mm3 sin otra causa que lo justifique.

 

Bibliografía:

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GesEPOC 2017. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad obstructiva crónica (EPOC). Arch Bronconeumol 2017;53:324-35.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en: http://goldcopd.org.

Guía Española para el Manejo del Asma: GEMA 4.2. Disponible en: https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/gema42/GEMA_4.2.pdf
Medical Research Council. Committee on Research into Chronic Bronchitis: instruction for use on the questionnaire on respiratory symptoms. Devon: W.J. Holman, 1966.

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Casas Maldonado F, Arnedillo Muñoz A, López-Campos JL, Barchilón Cohen VS, Solís de Dios M, Ruiz Moruno J ,Panero Hidalgo P, Ortega Pérez A,. Vargas Ortega DA. Documento de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía. Rev Esp Patol Torac. 2017; Supl 2. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/publicaciones/consensos/DOCUMENTO-EPOC.pdf

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24455788

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Centro de Salud Bétera (Valencia). Grupo Respiratorio SEMG

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