Paciente de 39 años de edad que presenta varios factores de riesgo cardiovascular: obesidad grado I, diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente e hipertensión arterial.

Lleva una vida sedentaria. Dice que no sigue la dieta prescrita porque presenta cierto grado de ansiedad, dada la situación de desempleo en la que se encuentra.

El paciente fuma 30 cigarros al día desde hace unos 19 años, y aunque es consciente de que debe dejarlo (lo intentó hace tiempo con parches de nicotina y chicles) piensa que no es el momento adecuado debido a su situación emocional. Su grado de adicción y dependencia del tabaco es elevado.

Primera parte
Ante este paciente nos planteamos varias pautas de tratamiento para conseguir la deshabituación tabáquica.

Usted piensa en el siguiente diagnóstico (hipótesis): Si el paciente refiere o usted constata la siguiente información: Tiene el siguiente efecto sobre su hipótesis:
-2 -1 0 +1 +2
Terapia cognitivo-conductual Solicita ayuda porque no es capaz de dejar de fumar solo
Deshabituación progresiva con terapia sustitutiva de nicotina No ha sido efectivo en una ocasión anterior
Vareniclina Presenta insomnio
Bupropión No sigue tratamiento antidepresivo

–2: Excluye totalmente la hipótesis.
–1: Hipótesis menos probable.
 0: Sin impacto sobre la hipótesis (efecto neutro).
+1: Hipótesis más probable.
+2: Confirma totalmente la hipótesis.

Segunda parte

Al realizar la anamnesis, averiguamos que el paciente está siguiendo un tratamiento con metformina y enalapril.

Usted piensa en el siguiente diagnóstico (hipótesis): Si el paciente refiere o usted constata la siguiente información: Tiene el siguiente efecto sobre su hipótesis:
-2 -1 0 +1 +2
Terapia cognitivo-conductual Solicita ayuda porque no es capaz de dejar de fumar solo
Deshabituación progresiva con terapia sustitutiva de nicotina No ha sido efectivo en una ocasión anterior
Vareniclina No interacciona con otros fármacos
Bupropión Debe darse con precaución en pacientes en tratamiento con hipoglucemiantes

–2: Excluye totalmente la hipótesis.
–1: Hipótesis menos probable.
 0: Sin impacto sobre la hipótesis (efecto neutro).
+1: Hipótesis más probable.
+2: Confirma totalmente la hipótesis.

Tercera parte

Se ofrece apoyo psicológico al paciente por su elevada dependencia del tabaco, y se insiste en la importancia que tiene en este momento suspender el hábito tabáquico.

Una vez realizada una cuidadosa anamnesis, que nos permitirá conocer los antecedentes personales y los tratamientos del paciente en la actualidad, la opción terapéutica más acertada sería:

  1. Continuar ofreciendo apoyo psicológico, ya que el paciente no puede financiarse el tratamiento.
  2. Insistir en la efectividad de la terapia sustitutiva de nicotina y reiniciar el tratamiento de deshabituación en una pauta descendente de nicotina, ya que este tratamiento es el más barato.
  3. Hacerle ver la importancia de obtener financiación para la terapia con vareniclina, siguiendo un riguroso control de la presión arterial.
  4. Insistir en que la terapia con bupropión es la más acertada para él, con un buen control de la glucemia.
  5. Desistimos de tratar a este paciente hasta que no esté plenamente convencido de que debe dejar de fumar y disponga de financiación para ello.

La respuesta correcta es la 3. Es importante indicar la mejor pauta terapéutica para este paciente según sus características.