Mujer de 62 años de edad, con diabetes mellitus de tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad arterial coronaria, que acude a nuestra consulta para efectuar una visita de seguimiento. Se le había prescrito previamente fluvastatina, ya que se quejó de dolores en ambas piernas al pautarle inicialmente simvastatina.

La paciente nos comenta que persisten las mialgias en ambas piernas a pesar del cambio de estatina.

¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

Opciones Efecto que tendrían sobre la hipótesis diagnóstica
-2 -1 0 +1 +2
Polimialgia reumática
Rabdomiolisis
Dermatomiositis
Hipotiroidismo
Miopatía por estatinas

–2: Excluye totalmente la hipótesis.
–1: Hipótesis menos probable.
 0: Sin impacto sobre la hipótesis (efecto neutro).
+1: Hipótesis más probable.
+2: Confirma totalmente la hipótesis.

La hipótesis diagnóstica que se planteó como totalmente cierta fue una miopatía por estatinas, por lo que se cambió el tratamiento de fluvastatina por pravastatina. En la siguiente visita de seguimiento se obtuvo un nuevo dato: la paciente abandonó la pravastatina, ya que una vez más comenzó a presentar mialgias.

¿Qué efectos tendrían sobre su hipótesis diagnóstica las nuevas opciones planteadas?:

Opciones Efecto que tendrían sobre la hipótesis diagnóstica
-2 -1 0 +1 +2
Reiniciar pravastatina y pautar naproxeno
Recomendar lecitina de soja
Pautar 10 mg de rosuvastatina 2 veces por semana
Dieta, ejercicio y nuevo control de lípidos en 6 meses
Pautar ezetimiba cada 24 h

–2: Excluye totalmente la hipótesis.
–1: Hipótesis menos probable.
 0: Sin impacto sobre la hipótesis (efecto neutro).
+1: Hipótesis más probable.
+2: Confirma totalmente la hipótesis.

Comentario del caso

La respuesta que confirma totalmente la hipótesis es pautar 10 mg de rosuvastatina 2 veces por semana.

La mialgia es el efecto secundario más común en los pacientes que toman estatinas, ya que suele aparecer en un 5-18% de éstos.

Lo primero que debe hacerse ante un paciente con mialgias tras haber iniciado una pauta con estatinas es suspender el tratamiento y solicitar una prueba analítica de creatincinasa para descartar una rabdomiolisis. Si los síntomas desaparecen, se puede reiniciar la misma estatina en dosis más bajas. También es importante solicitar una determinación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), ya que el hipotiroidismo está asociado a un aumento de la incidencia de mialgias en estos pacientes.

Una alternativa que se ha postulado para los pacientes en que se han iniciado distintas estatinas y han experimentado mialgias de forma recurrente es iniciar un tratamiento con estatinas potentes, como atorvastatina o rosuvastatina, en días alternos o 2 veces a la semana.

En un estudio retrospectivo, realizado en pacientes con intolerancia a las estatinas, en tratamiento con rosuvastatina 2 veces por semana, la reducción media del cLDL fue de 43 mg/dL, con el 54% de los tratados en dosis objetivo. Sólo 8 de los 40 pacientes estudiados tuvieron que suspender el tratamiento debido a los efectos secundarios.

Esta pauta puede ser una buena opción para los pacientes de alto riesgo que precisen una estatina.

Bibliografía

Gadarla M, Kearns AK, Thompson PD. Efficacy of rosuvastatin (5 mg and 10 mg) twice a week in patients intolerant to daily statins. Am J Cardiol. 2008; 101: 1.747-1.748.

Pollak PT. Nondaily statin dosing: mechanisms of a potentially important approach to dealing with statin intolerance. Can J Cardiol. 2013; 29: 895-898.