El manejo de la enfermedad diverticular del colon. ¿Dónde está la evidencia?

Con el objetivo de hacer una puesta al día sobre la fisiopatología y tratamiento de la enfermedad diverticular, el pasado 19 de octubre se celebró en Viena, en el marco del Congreso Europeo de Gastroenterología de la UEGW 2014, el simposio «El manejo de la enfermedad diverticular del colon. ¿Dónde está la evidencia?».

En la sesión, Carmelo Scarpignato, de la Universidad de Parma (Italia), recordó que la diverticulosis es una alteración de gran prevalencia, con un impacto muy negativo sobre la calidad de vida y que genera unos costes muy elevados para los sistemas nacionales de salud. La incidencia se incrementa con la edad: mientras que entre los individuos con menos de 40 años sólo afecta a un escaso 10%, aproximadamente el 70% de los mayores de 75 años tienen divertículos. «Dado que la prevalencia se incrementa con la edad, es de prever que en el futuro la diverticulosis experimente, paralelamente al envejecimiento progresivo de la población, un crecimiento aún más significativo.»

La presencia de divertículos puede dar lugar, en un 10-35% de los casos, a una enfermedad diverticular, que disminuye de forma notable la calidad de vida, puede causar complicaciones graves y genera unos costes sanitarios elevados. Constituye, por tanto, concluyó el Prof. Scarpignato, un auténtico reto para los sistemas de salud.

Por su parte, Robin C. Spiller, de la Universidad de Nottingham (Reino Unido), señaló que, según un estudio de Humes et al., los pacientes que han tenido un episodio de diverticulitis aguda tienen un riesgo 4 veces superior de sufrir dolor recurrente1. «Se estima que 1 de cada 10 pacientes con diverticulitis aguda presentará dolor crónico.» (Figura 1)

fig 1

 

 

 

 

 

 

 

 

El Prof. Spiller también se refirió a un subanálisis sobre pacientes con diverticulitis que habían sido sometidos a evaluación por presentar anemia y más tarde habían sido diagnosticados de diverticulosis. El estudio reveló que el 20% de ellos tenían dolor recurrente abdominal. «Probablemente ésta sea la cifra más fiable de tasa de recurrencia del dolor –indicó el experto–, dado que la población de este subanálisis no había sido estudiada por presentar dolor y, por tanto, no estaba sesgada.» Otros síntomas detectados en los pacientes con dolor recurrente abdominal fueron: distensión abdominal (55%), diarrea (50%), estreñimiento (50%), urgencia (45%), esfuerzo (41%), evacuación de moco (20%) y sangrado (27%).

La cirugía por sintomatología recurrente en la enfermedad diverticular, aseguró el Prof. Spiller, no ofrece buenos resultados2. Así lo constata un estudio sobre 68 pacientes sometidos a intervención quirúrgica programada por síntomas crónicos; tras la resección, 17 de ellos (25%) seguían presentando dolor persistente y síntomas intestinales (37% estreñimiento, 23% distensión y 23% diarrea). «Es necesario conocer mejor la enfermedad diverticular para intentar predecir la respuesta y obtener el tratamiento adecuado.»

En su intervención, Giovanni Barbara, de la Universidad de Bolonia (Italia), comentó que, aunque existen características clínicas que pueden utilizarse para diferenciar en la consulta la enfermedad diverticular dolorosa del síndrome del intestino irritable, en algunos pacientes esta distinción no es posible. «La alteración de la flora intestinal parece ser un factor patogénico común a la enfermedad diverticular y el síndrome del intestino irritable.»

Las alteraciones de la flora intestinal, informó el Dr. Barbara, se han relacionado con la enfermedad diverticular a través de las siguientes observaciones:

• La mayoría de las complicaciones de la enfermedad diverticular son bacterianas y pueden tratarse con antibióticos.

• Algunos estudios indican que la formación de divertículos puede provocar sobrecrecimiento bacteriano3.

• La diverticulitis aguda aumenta el riesgo de presentar un síndrome del intestino irritable postinflamatorio4.

• Diferentes estudios sobre rifaximina refuerzan todavía más la hipótesis de que la flora intestinal tiene un papel importante en la enfermedad diverticular.

La enfermedad diverticular sintomática no complicada y el síndrome del intestino irritable, concluyó el Dr. Barbara, son trastornos frecuentes y que podrían compartir mecanismos fisiopatológicos comunes. Los estudios realizados al respecto sugieren que las alteraciones de la flora intestinal son un factor patogénico presente en ambas entidades.

Fermín Mearín, del Centro Médico Teknon (Barcelona), empezó su intervención señalando que el principal factor de riesgo para sufrir diverticulosis es la edad avanzada.

Los datos en torno al papel que desempeña la fibra siguen siendo controvertidos, ya que, en contraposición a la hipótesis propuesta por Burkitt, algunos estudios recientes sugieren no sólo que la fibra no previene la diverticulosis, sino que la favorece5. Sin embargo, y a pesar de que parece que la fibra no previene la diverticulosis, algunos estudios revelan que sí evita la aparición de síntomas y la diverticulitis. Este efecto protector parece depender del tipo de fibra: los cereales y la fruta sí protegerían, y los vegetales no.

La ingesta abundante de carne roja y de grasas, el tabaquismo y la obesidad incrementan el riesgo de enfermedad diverticular. En cambio, las conclusiones de diferentes estudios en relación con el alcohol son contradictorias.

Según el Dr. Mearín, la vitamina D podría ser un factor protector de diverticulitis. Una de las observaciones que apoyan esta hipótesis es que en las áreas geográficas que permiten una mayor exposición a la luz solar o ultravioleta (la principal fuente de vitamina D) hay una menor incidencia de complicaciones y menos hospitalizaciones por diverticulitis.

fig 2 El objetivo del tratamiento de la enfermedad diverticular sintomática, indicó el experto, es reducir la frecuencia y la severidad de los síntomas (principalmente dolor abdominal, distensión y alteraciones en el hábito intestinal), así como prevenir las complicaciones.

Un metaanálisis de varios estudios sobre el empleo de rifaximina en el tratamiento de la enfermedad diverticular6 muestra claramente que este fármaco es eficaz en el control de los síntomas de la enfermedad diverticular sintomática no complicada, con únicamente un número de pacientes que es necesario tratar de 3 (Figura 2).

Algunos estudios realizados a largo plazo (1-2 años), como los de Latella (2003), Colecchia (2007) y Lanas (2013), mostraron que rifaximina también es eficaz en la prevención de las complicaciones, sobre todo de la diverticulitis, y en la disminución de la tasa de recurrencias. 

 

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 Bibliografía

1. Humes DJ, Simpson J, Neal KR, Scholefield JH, Spiller RC. Psychological and colonic factors in painful diverticulosis. Br J Surg. 2008; 95(2): 195-198.
2. Egger B, Peter MK, Candinas D. Persistent symptoms after elective sigmoid resection for diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2008; 51(7): 1.044-1.048.
3. Choung RS, Ruff KC, Malhotra A, Herrick L, Locke GR 3rd, Harmsen WS, et al. Aliment clinical predictors of small intestinal bacterial overgrowth by duodenal aspirate culture. Pharmacol Ther. 2011; 33(9): 1.059-1.067.
4. Cohen E, Fuller G, Bolus R, Modi R, Vu M, Shahedi K, et al. Increased risk for irritable bowel syndrome after acute diverticulitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; 11(12):
1.614-1.619.
5. Peery AF, Barrett PR, Park D, Rogers AJ, Galanko JA, Martin CF, et al. A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology. 2012; 142(2): 266-72.e1.
6. Bianchi M, Festa V, Moretti A, Ciaco A, Mangone M, Tornatore V, et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33(8): 902-910.
7. Cuomo R, Barbara G, Pace F, Annese V, Bassotti G, Binda GA, et al. Italian consensus conference for colonic diverticulosis and diverticular disease. United European Gastroenterol J. 2014; 2(5): 413-442.

 

 

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  • Modificado por última vez en 27 Abr 2015, 14: 36
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