Gastroenteritis y probióticos

  • Cada vez se da mayor importancia a la modulación de la microbiota intestinal mediante el empleo de probióticos, prebióticos y simbióticos para tratar diversas enfermedades, la mayoría gastrointestinales.
  • El efecto del probiótico debe valorarse en función de la cepa utilizada, la dosis, el tiempo de administración y la duración del mismo.
  • El tratamiento de la diarrea aguda infecciosa y la prevención de la diarrea asociada a antibióticos son las entidades en que el empleo de los probióticos tiene un mayor nivel de evidencia.

Diarrea infecciosa
La Organización Mundial de la Salud ha definido la diarrea como la presencia de 3 o más deposiciones blandas en un periodo de 24 horas. Puede estar provocada por bacterias (Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile), virus (rotavirus, adenovirus) o parásitos (Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis). En la práctica clínica, el abordaje de esta afección en los adultos consiste básicamente en realizar una evaluación inicial, manejar la deshidratación y tratar los síntomas. Generalmente, el tratamiento es a base de antieméticos, antiinflamatorios y antimicrobianos, aunque estos últimos se deben reservar sólo para las situaciones indicadas.

Se han realizado muchos estudios sobre los efectos del empleo de probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda, y las diferentes guías de práctica clínica se esfuerzan por ofrecer un consenso claro sobre las cepas claramente eficaces, así como la dosis en la que deben suministrarse. En la última revisión de la Guía de la World Gastroenterology Organisation (WGO), de 2017, aparecen recogidas diferentes indicaciones sobre su empleo, así como sus dosis, que, basándose en la evidencia clínica, han resultado ser eficaces en el manejo de la diarrea aguda en los adultos. Las cepas probióticas recomendadas son Lactobacillus paracasei B 21060, L. rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii cepa S. cerevisiae.

En la infancia, la diarrea suele presentarse como un episodio caracterizado por un descenso en la consistencia o un aumento en la frecuencia de las evacuaciones intestinales, acompañado o no de fiebre y/o vómitos. Generalmente, estos episodios son autolimitados y normalmente duran unos 4-5 días, y nunca más de 14. Es un problema muy prevalente, tanto en los países en vías de desarrollo, donde es una importante causa de morbilidad y mortalidad, como en los países desarrollados. En Europa, los niños menores de 3 años presentan entre 1 episodio cada 2 años y 2 episodios al año de diarrea, causa además de un número significativo de hospitalizaciones. Aunque la base del tratamiento es la rehidratación y la realimentación adecuada, existen diversas opciones de tratamiento coadyuvante, entre las que destaca el empleo de probióticos.

La eficacia de los probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda en los niños se produce al acortar en un día la duración del episodio, disminuir el número de deposiciones al segundo día de tratamiento y reducir el porcentaje de diarreas que se prolongan más de 4 días. Las cepas probióticas con más evidencia científica para el tratamiento de la diarrea aguda en niños son Lactobacillus GG y S. boulardii.

Diarrea asociada a antibióticos
La diarrea asociada a antibióticos ocurre después o durante el consumo de antibióticos, al perturbar éstos el equilibrio de la microbiota intestinal. El espectro clínico es muy amplio, ya que comprende desde formas leves, como las evacuaciones intestinales acuosas frecuentes y el dolor abdominal, que ceden espontáneamente sin complicaciones, hasta formas graves de colitis seudomembranosa con megacolon tóxico y sepsis potencialmente mortal.

Normalmente, suele suspenderse el tratamiento antibiótico para que los síntomas disminuyan, con el riesgo que ello conlleva. Es importante reemplazar los líquidos y electrólitos perdidos, así como evitar dietas pobres en hidratos de carbono absorbibles. Los agentes antiperistálticos también pueden ser de ayuda en algunos casos. A veces es necesario el tratamiento con vancomicina y metronidazol.

Desde hace años, se sabe que el empleo de probióticos restaura y vuelve a equilibrar la microbiota alterada por el consumo de antibióticos y, por ello, su asociación reduce el riesgo de diarrea asociada a los mismos, una opción terapéutica cada vez más aceptada y extendida por parte de médicos y farmacéuticos.

En la edad pediátrica, la diarrea es una complicación que aparece frecuentemente asociada al uso de antibióticos, con prevalencias del 6-29% según algunas series. Aunque casi cualquier antibiótico puede ser responsable de la diarrea, se observa con más frecuencia con el uso de amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas y clindamicina.

Al igual que sucede con la diarrea aguda infecciosa, los probióticos se han estudiado ampliamente para prevenir el desarrollo de la diarrea asociada a antibióticos. Los pacientes tratados con probióticos en dosis altas (≥5 x 109 UFC/día) presentan una menor prevalencia de diarrea que el grupo tratado con placebo, por lo que es necesario tratar a 7 pacientes con probióticos para evitar 1 caso de diarrea asociada a antibióticos. Las cepas probióticas con más evidencia científica para el tratamiento de la diarrea aguda en los niños son Lactobacillus GG y S. boulardii.

Prevención de la diarrea por C. difficile
Se trata de la primera causa de diarrea infecciosa hospitalaria en los países desarrollados. La incidencia hospitalaria es de 0,7:1.000. La prevalencia de portadores asintomáticos en Europa y Estados Unidos es del 0-3%. El desarrollo de diarrea por C. difficile en los pacientes ingresados en hospitales con toma de antibióticos oscila entre el 15 y el 21%. La infección por C. difficile ocasiona cuadros clínicos muy variables, que van desde el portador asintomático (10-16% de los pacientes hospitalizados que toman antibióticos) hasta la diarrea leve-moderada o la colitis seudomembranosa. La microbiota intestinal normal inhibe el crecimiento de C. difficile y la liberación de sus toxinas.

Los probióticos podrían actuar tanto como medida profiláctica como terapéutica. Es difícil sacar conclusiones basadas en la evidencia, dada la heterogeneidad metodológica y la variabilidad de los resultados en los diferentes estudios publicados. Se ha evaluado la eficacia de S. boulardii y de diversas cepas de lactobacilos. El 15-30% de los pacientes tratados con éxito con metronidazol y/o vancomicina presentan una recaída de la diarrea por este patógeno. Suele aparecer a los 2-10 días de la finalización del ciclo de antibiótico (o un máximo de 2 meses). Para el tratamiento de la diarrea recidivante por C. difficile se ha empleado con éxito espectacular el trasplante fecal, aunque este dato no viene recogido por la mayoría de las guías, salvo en la de Floch et al. (2015).

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Bibliografía

Floch MH, Walker WA, Sanders ME, Nieuwdorp M, Kim AS, Brenner DA, et al. Recommendations for probiotic use. 2015 Uptodate. Proceedings and consensus opinion. J Clin Gastroenterol. 2015; 49: 69S-73S.
Guarner F, Sanders ME, Kaufmann P, De Paula JA, Fedorak R, Garisch J, et al; World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO global guidelines: probiotics and prebiotics, 2017. Disponible en: www.worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html
Sanders ME, Lenoir-Wijnkoop I, Salminen S, Merenstein DJ, Gibson GR, Petschow BW, et al. Probiotics and prebiotics: prospects for public health and nutritional recommendations. Ann N Y Acad Sci. 2014; 1.309: 19-29.
Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Shamir R, et al. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58(4): 531-539.

 

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Presidente de la Sociedad Española de Probióticos y Prebióticos (SEPyP)

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