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Inmunoterapia específica con alérgenos en la rinitis alérgica

Virginia de Luque Piñana1, Pedro Guardia Martínez2

1. Facultativa especialista de área de Alergología

2. Jefe de Sección y director de la Unidad de Gestión Clínica de Alergología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

La inmunoterapia específica con alérgenos (ITA) es el único tratamiento específico de la enfermedad alérgica que modifica el curso natural de la enfermedad, evitando el desarrollo de asma bronquial, rinitis alérgica y las nuevas sensibilizaciones.

La ITA está indicada en la rinitis intermitente moderada o grave y en la rinitis persistente leve, moderada o grave.

La bibliografía confirma la eficacia de la ITA para el tratamiento de la alergia causada por pólenes, hongos, epitelios de animales, ácaros del polvo y cucarachas.
Tanto la inmunoterapia sublingual como la subcutánea son eficaces en los pacientes con rinitis alérgica.

La ITA es eficaz en el tratamiento de los pacientes con rinitis alérgica (RA), asociada o no a asma bronquial y/o síntomas oculares. Es el único tratamiento específico capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica, y así fue reconocido ya en un documento de la Organización Mundial de la Salud en 1997. Con posterioridad a esta fecha, muchos ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han comprobado el efecto beneficioso de la ITA. Esta eficacia se ha demostrado en numerosos metaanálisis (figura 1) y, recientemente (2017), en una revisión sistemática y un metaanálisis de la ITA en la RA de Dhami et al.1. La ITA es eficaz tanto en adultos como en niños, con un grado de recomendación A (nivel de evidencia Ia-Ib) (tabla 1).

7DM875 evidencias TAB 1

Para medir la eficacia del tratamiento, se valora el descenso en la frecuencia de los síntomas y la reducción en el uso de medicación (así como scores combinados de ambos). Algunos estudios han constatado una mejora en los cuestionarios de calidad de vida y una disminución de la hiperreactividad de la mucosa nasal específica a los alérgenos. En las pruebas de laboratorio se han observado cambios humorales y celulares: cambio de una respuesta Th2 predominante (dominada por la inmunoglobulina E [IgE], así como por las interleucinas 4, 5 y 13, y el eosinófilo como célula) a una respuesta Th1 con predominio de IgG.

Las diferentes guías internacionales presentan peculiaridades con respecto a las indicaciones de la ITA. En general, se consideran candidatos a este tratamiento los pacientes con clínica respiratoria (rinitis y/o asma bronquial con o sin conjuntivitis) en los que se demuestra una sensibilización (mediada por IgE) a uno o varios alérgenos clínicamente relevantes y responsables de los síntomas del paciente. Según la última actualización de la guía ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), la ITA está indicada en los pacientes con rinitis intermitente moderada o severa o en los pacientes con rinitis persistente, tanto leve como moderada o severa (figura 1).

7DM875 evidencias FIG 1

«Inmunoterapia específica con alérgenos» es un término general que comprende un extenso grupo de productos, con diferentes vías de administración y distintas formulaciones. Todas estas variables pueden contribuir en la eficacia del tratamiento:

  • Factores relacionados con el propio paciente: edad (niños/adultos), años de evolución de la enfermedad, comorbilidades, número de alérgenos a los que está sensibilizado-perfil de sensibilización, sensibilización a panalérgenos o a alérgenos minoritarios...
  • Factores derivados del extracto empleado: tipo de extracto, estandarización, adyuvantes, etc., así como número de alérgenos incluidos o dosis administrada. En la última década, el progresivo desarrollo de la biología molecular y su aplicación en el diagnóstico han permitido llegar, mediante la identificación de componentes alergénicos (diagnóstico molecular), a diagnósticos etiológicos de precisión (subsanando indicaciones incorrectas por presuntas polisensibilizaciones hasta en el 30% de los pacientes alérgicos al polen, descartando sensibilizaciones por fenómeno de reactividad cruzada).
  • Factores relacionados con la pauta administrada: tiempo en alcanzar la dosis máxima desde el inicio (las pautas agrupadas o cluster se han demostrado eficaces y seguras) y tiempo de mantenimiento (se ha demostrado eficacia en el mantenimiento de 3 años de la dosis considerada óptima).
  • Factores derivados del cumplimiento terapéutico por parte del paciente: depende de múltiples aspectos relacionados con el propio paciente, así como del régimen terapéutico, la vía de administración, el coste del tratamiento o la aparición de efectos adversos.
  • Factores relacionados con la intensidad/severidad de los síntomas: rinitis estacional/perenne, intermitente/persistente, leve/moderada-severa...

En cuanto a la composición, la bibliografía confirma la eficacia de la ITA para el tratamiento de la alergia causada por pólenes, hongos, epitelios de animales, ácaros del polvo y cucarachas.

Respecto a la vía de administración, la inmunoterapia subcutánea ha sido el método de referencia, mientras que la inmunoterapia sublingual ha surgido como una alternativa eficaz y segura a la primera. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis de la Cochrane han confirmado que tanto la inmunoterapia sublingual como la subcutánea son eficaces en los pacientes con RA (figura 2). Ambas vías de administración han demostrado eficacia en comparación con placebo en la reducción de los síntomas y en el consumo de medicación, y tanto en niños como en adultos2.

7DM875 evidencias FIG 2

La ITA no sólo es eficaz como primera línea de tratamiento en la rinoconjuntivitis, el asma alérgica y la hipersensibilidad a antígenos de insectos, sino también como tratamiento preventivo para las enfermedades alérgicas respiratorias (recomendación A). Ambas vías previenen la progresión de la RA a asma y el desarrollo de nuevas sensibilizaciones en sujetos sensibilizados a un único alérgeno3,4; sin embargo, en un metaanálisis reciente este efecto ha podido demostrarse a corto plazo, pero sin evidencia a largo plazo5.

Por último, cabe referirse a la relación coste-eficacia de este tratamiento. La RA tiene una amplia prevalencia, afectando al 17-29% de la población europea, con un impacto mensurable tanto en la sociedad como en el propio paciente (repercusión sobre el sueño, la reducción del rendimiento laboral/escolar y la afectación de la calidad de vida), y un aumento de los costes de atención sanitaria tanto del paciente como del sistema de atención de salud. La mayoría de los estudios de farmacoeconomía apoyan que la ITA es coste-efectiva, con rentabilidad dentro de los 6 años de iniciado el tratamiento (en años ajustados a calidad de vida-QUALY y/o análisis de coste utilidad-CUA), tanto para la inmunoterapia subcutánea como para la sublingual6.

Bibliografía
1. Dhami S, Nurmatov U, Arasi S, Khan T, Asaria M, Zaman H, et al. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2017. DOI: 10.1111/all.13201.
2. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD002893.
3. Morjaria JB, Caruso M, Rosalia E, Russo C, Polosa R. Preventing progression of allergic rhinitis to asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2014; 14(2): 412.
4. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox L, Demoly P, Jutel M, et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131(5): 1.288-1.296.
5. Kristiansen M, Dhami S, Netuveli G, Halken S, Muraro A, Roberts G, et al. Allergen immunotherapy for the prevention of allergy: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Allergy Immunol. 2017; 28(1): 18-29.
6. Jutel M, Agache I, Bonini S, Burks AW, Calderon M, Canonica W, et al. International Consensus on Allergen Immunotherapy II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics. J Allergy Clin Immunol. 2016; 137(2): 358-368.

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Unidad de Alergología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

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