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Toma de decisiones clínicas en atención primaria

«La medicina no es una ciencia exacta». Es una frase que hemos oído cientos de veces y que adquiere especial sentido al hablar de la toma de decisiones en el ámbito asistencial, un proceso que en medicina se suele caracterizar por la necesidad de asumir decisiones con poco tiempo y, generalmente, en un entorno de incertidumbre.

En cualquier ámbito de la vida, ya sea profesional o no, nos vemos constantemente obligados a tomar decisiones, a escoger un curso de acción entre varias alternativas posibles que nos pueden conducir a un fin. La toma de decisiones clínicas es el proceso que emplean los profesionales sanitarios y que incide en sus pacientes, un concepto enormemente amplio y diverso que abarca desde el diagnóstico al tratamiento, pasando por muchos otros aspectos relacionados con la actividad asistencial.

En cierto modo, los profesionales de la salud actúan mezclando lo que podríamos llamar una combinación de ciencia y arte. La formación recibida, los conocimientos adquiridos, la experiencia e incluso la intuición se combinan para que de toda esa mezcla surja la decisión que consideran más correcta para cada paciente en particular. Y en muchas ocasiones ese proceso no se resume directamente en encontrar la mejor solución posible para el problema que plantea el paciente, sino que entran en juego otras variables, por ejemplo, el coste de las pruebas diagnósticas o los tratamientos, un factor que cobra mayor importancia en tiempos de crisis económica.

Según Lurdes Alonso, médico de familia del EAP Universitat, de Barcelona, todo el proceso de toma de decisiones «precisa de un tiempo y una serenidad que en la gran mayoría de situaciones no se tienen. Cuando el médico dispone de tiempo, puede revisar todo, valorar todas las opciones, las interacciones, buscar más información, etc., y con ello mejorar el resultado de la consulta médica. Pero no siempre es posible».

En estas situaciones es evidente que la toma de decisiones clínicas conlleva la asunción de riesgos en mayor o menor medida. «En medicina no hay nada seguro, hay probabilidades, y nunca se pueden prometer resultados, ni los pacientes han de pensar que el médico tiene la obligación de curarles –dice Lurdes Alonso-. Pacientes y profesionales han de saber que siempre hay un riesgo, ya sea de error, como los efectos secundarios de las terapéuticas aplicadas, o de reacción atípica del paciente al tratamiento o prueba diagnóstica. Estos riesgos entran dentro de lo normal. Los profesionales estudian para intentar mantenerlos siempre al mínimo, pero el riesgo cero no existe».

Incertidumbre
En el artículo «Incertidumbre y la toma de decisiones clínicas», publicado en Atención Primaria en 2001, J.R. Loayssa Lara y H. Tandeter consideraban la incertidumbre una de las características propias de la medicina y, en especial, de la atención primaria. «El médico de familia se enfrenta a enfermedades en estadios tempranos (favorecido por la accesibilidad que ofrece), atiende a muchos pacientes con problemas y trastornos que desafían las categorías diagnósticas existentes y los límites que se piden a su competencia están poco delimitados. Muchos de los problemas que los médicos de familia ven constituyen pequeñas variaciones de la normalidad y no suelen disponer de investigaciones tecnológicas sofisticadas», ponía de manifiesto el citado artículo.

«En atención primaria la toma de decisiones se ha de producir en minutos –dice Lurdes Alonso– y con otras consultas intercurrentes planteadas por el mismo paciente, con las interacciones de su situación personal y familiar, con interrupciones durante la consulta, con el añadido de que el paciente viene vestido a la consulta, etc. Es una situación diferente a la que se puede dar en la atención especializada, con un paciente que suele consultar por un único motivo, o en el hospital, donde -situaciones de emergencia aparte- el paciente suele estar encamado, con poca ropa, con tiempo para estudiar el caso y tomar decisiones con calma. De todas formas, en la atención especializada tampoco se dispone del tiempo necesario y con demasiada frecuencia se sobrecarga a sus profesionales».

Afrontar la incertidumbre
Para hacer frente a esa incertidumbre, Alonso, que también es secretaria adjunta del sindicato Metges de Catalunya y vocal de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos de Barcelona, explica que la mayoría de decisiones se toman mediante el proceso denominado reconocimiento de patrones: «Por ejemplo, es el que utilizamos todos cuando reconocemos una cara. Para reconocer un rostro no hacemos análisis detallados de sus partes ni comparaciones. Simplemente lo reconocemos. Esto ocurre con gran frecuencia en la decisión diagnóstica médica y especialmente en atención primaria».

El reconocimiento de patrones implica encajar un cuadro comparándolo con el modelo de enfermedad que el médico tiene en mente por similitud global, sin ningún tipo de razonamiento. Pero hay otros modelos, como el razonamiento inductivo, que busca información sin estar dirigida desde el principio por una hipótesis, o el hipotético-deductivo, que establece una hipótesis de inicio basada en la evidencia disponible y posteriormente se pone a prueba mediante la exploración y las pruebas diagnósticas adecuadas.

Existe una amplia variedad de factores que aumentan la incertidumbre en la toma de decisiones del médico, entre ellos la presión asistencial y la falta de tiempo que dedicar a cada paciente. Lurdes Alonso cita «pacientes con múltiples motivos de consulta o con múltiples antecedentes personales, agobio laboral (poco tiempo para cada paciente, visitas muy frecuentes, pacientes esperando fuera...), cansancio, visitar a pacientes que no son los habituales, distracciones durante la consulta por llamadas telefónicas o preguntas de otros profesionales, mala comunicación entre paciente y médico, falta de formación continuada, etc. A lo largo de las horas de consulta, conforme avanza el cansancio y la presión, también pueden aumentar los errores».

Otro aspecto a tener en cuenta es que la relación médico-paciente ha ido cambiando a lo largo del tiempo. Se ha dejado atrás la figura del médico paternalista y la del paciente obediente, lo cual supone importantes ventajas, pero también algunos inconvenientes. Alonso reconoce que en la actualidad algunos pacientes tienen actitudes más reivindicativas. Por una parte, este hecho empeora la comunicación entre médico y paciente, y este último puede mostrar una actitud más desconfiada y exigente. «Puede pedir cosas irracionales y hacer sentirse coaccionado al profesional –apunta–. También puede provocar que el médico solicite pruebas o prescriba tratamientos que quizás el paciente no precisaría sensu estricto. El médico lo hace para evitar la tensión, o puede que tienda a la llamada "medicina defensiva", es decir, que se cubra las espaldas con todo tipo de pruebas y tratamientos. Esto, por una parte, puede disminuir el error porque se detectarían más patologías, pero también lo puede aumentar, porque pueden aumentar las reacciones a medicamentos y los falsos positivos, que además de causar preocupación al paciente conducen a otras pruebas o actitudes terapéuticas que también pueden tener efectos secundarios».

Los pacientes de hoy día tienen mayor acceso a la información sobre temas de salud, un hecho que podría considerarse positivo en principio, pero no siempre acceden a información de calidad ni todos son capaces de comprenderla de la manera adecuada. Esto también afecta a la relación médico-paciente y, en consecuencia, puede incrementar la incertidumbre. Lo mismo ocurre con la carga burocrática que soportan los médicos de atención primera o los nuevos modelos de gestión.

Consecuencias de la incertidumbre
En el artículo anteriormente mencionado de Atención Primaria, Loayssa Lara y Tandeter explican que entre los profesionales parece dominar la idea de que es más peligroso considerar sana a un persona en realidad enferma que, por el contrario, dar por enfermo a alguien que no lo está. «Con ello se subvaloran las consecuencias que diagnósticos y tratamientos no justificados tienen sobre la salud y el impacto que adoptar un papel de enfermo supone para el paciente, su familia y la sociedad», señalan.

¿Cómo afecta la incertidumbre al profesional? Según Lurdes Alonso, «para los médicos el intento de disminuir la incertidumbre y sus riesgos supone un esfuerzo extra. Aumenta la tensión, la preocupación y el cansancio, pero por otra parte les ayuda a trabajar con sensación de hacerlo bien. En atención primaria el médico disfruta de un contacto muy cercano con el paciente y su realidad, percibe los efectos de su actuación y puede hacer un seguimiento. Ello le hace percibir si está haciendo un buen trabajo y aumenta su autoestima profesional. Tampoco ha de intentar siempre obtener resultados claros y positivos».

Por otro lado, apunta que muchas patologías son crónicas, mayoritariamente dependen de la voluntad y motivación del paciente para mejorar, algunas tendrán una mala evolución, los esfuerzos en educación sanitaria a menudo parecen no tener buenas consecuencias. «Todo esto puede causar desánimo en el profesional –comenta–, pero es conveniente tener una visión global del trabajo realizado, formarse e intentar hacerlo siempre lo mejor posible».

La incertidumbre también tiene efectos sobre los pacientes. Alonso pone de manifiesto que, a pesar de que actualmente la población sigue valorando la profesión médica por encima de todas, ha supuesto un cambio importante el aceptar que el médico no es infalible. «Esto no ha de significar que aparezca la desconfianza. El paciente ha de asumir el riesgo sabiendo que todos trabajamos para minimizarlo. Ha de ayudar a mejorar su salud cumpliendo los programas y tratamientos propuestos con constancia. Ha de aceptar que no siempre todo tiene solución y que el riesgo a menudo no es culpa de nadie. Igualmente, cuando el paciente no tiene confianza en el médico, ha de buscar otro profesional que sí se la ofrezca».

Por último, esta profesional subraya que para el sistema sanitario la incertidumbre y el intento de disminuirla genera esfuerzos y gasto. «Si logra disminuirla, bienvenido sea, pero en cada situación hay que decidir cuánto esfuerzo se pone en disminuir cuánto riesgo. El sistema ha de encontrar un equilibrio entre la disminución del riesgo y la disminución del gasto». Según Loayssa Lara y Tandeter, «la incertidumbre, o más bien la reacción de los profesionales a ésta, tiene importantes consecuencias. La búsqueda de la certidumbre y del control ha contribuido de forma decisiva al aumento de los costes sanitarios, sin que el consiguiente uso creciente de recursos haya dado como resultado una mayor confianza por parte de los pacientes en su salud y en los servicios sanitarios».

Ayuda en la toma de decisiones
El artículo de Atención Primaria menciona cuatro respuestas sistemáticas a la incertidumbre. La primera está formada por los consensos profesionales y recomendaciones de expertos. No resuelven totalmente el problema pero ayudan a afrontarlo contribuyendo a una práctica clínica más adecuada. Lurdes Alonso considera fundamental «estudiar y seguir las recomendaciones de esos documentos para disminuir la incertidumbre y mejorar los resultados de nuestra actuación como médicos. Cuando los médicos tienen más experiencia y al mismo tiempo mantienen un buen nivel de formación continuada, tienen más seguridad y mejoran sus resultados».

El segundo recurso son las técnicas de análisis de decisiones que, en opinión de Loayssa Lara y Tandeter, pueden ayudar a pensar de forma más sistemática y a identificar los propios sesgos, pero no pueden resolver la incertidumbre, ya que dependen de información, habitualmente no disponible, pertinente al caso en cuestión.
La tercera respuesta es el avance de la ciencia médica, que contribuye a solventar dudas, aunque también revela una creciente complejidad e impredictibilidad de las enfermedades. «No tenemos más que pensar en la frecuencia con la que los estudios terminan formulando nuevas preguntas y recomendando otras investigaciones», escriben.
Finalmente, citan las estrategias dirigidas a aumentar la capacidad de los médicos de afrontar la incertidumbre.

Sistemas de apoyo a la toma de decisiones
Desde hace tiempo existen los sistemas de apoyo a la toma de decisiones (SADC), entendidos como aquellos sistemas que permiten acceder al conocimiento almacenado electrónicamente para ayudar a pacientes, clínicos y proveedores en el proceso de toma de decisiones de salud. Están diseñados para integrar bases de conocimientos basadas en la evidencia y en datos del paciente, con el fin de proporcionar ayuda en la toma de decisiones ante un paciente concreto y en el momento idóneo.

Sergio Giménez Basallote, médico de AP de la UGC Limonar, de Málaga, destaca que estos sistemas «están basados en las nuevas tecnologías de la información y de las comunicaciones, y son herramientas que permiten registrar, procesar y analizar datos de la asistencia médica, así como evaluar la eficacia, eficiencia y efectividad de los procedimientos utilizados en nuestra praxis asistencial. Por tanto, hay que considerarlos útiles y necesarios. Toda herramienta o recurso que se destine a una atención clínica de calidad es importante y el registro informático es un pilar fundamental para lograr fuentes de información correctas, y a la vez es fuente de formación. La búsqueda de la excelencia a nivel de práctica clínica tiene un pilar importante en los SADC y va a redundar en una mejor calidad de gestión y de actuación interniveles, que se traduce en una clara ayuda a la toma de decisiones clínicas y en un freno a la incertidumbre».

En este contexto se sitúa la historia clínica electrónica, que Lurdes Alonso considera una gran ayuda. «El médico de familia –comenta– dispone en su ordenador de mucha información sobre antecedentes del paciente, fármacos que toma, exploraciones y pruebas previas realizadas, tanto en su entorno como en otros entornos del sistema público. Los programas informáticos están trabajando para ayudar a detectar interacciones y controles no realizados, y continúan mejorando y aún tienen mucho campo de mejora».

Pero a su juicio esto también tiene inconvenientes: «El médico debería estar al corriente de todos los avisos que el programa le ofrece, pero en el día a día él solamente puede hacer una revisión a vista de pájaro de todos esos condicionantes. Nos encontramos ante mucha información que llega toda mezclada, lo que puede suponer mayor burocracia informática y no siempre tenemos tiempo para leer estas alertas. Desde un punto de vista judicial, esto puede ser un problema para el médico. Además, los programas informáticos cambian a menudo, lo que provoca más estrés y aumenta la información prescindible o no tan importante. Los programas de seguimiento exigen la introducción de mucha información, lo que supone más estrés y menos tiempo disponible para analizar qué le ocurre al paciente. A veces, el médico no sabe ya si está visitando al paciente o al programa informático».

Concienciación de la sociedad
En definitiva, aunque se dan importantes pasos para rebajar la incertidumbre del profesional médico en la medida de lo posible, todo nos conduce a la frase inicial de que «la medicina no es una ciencia exacta» y, por lo tanto, la incertidumbre siempre formará parte de la toma de decisiones, un proceso en el que los pacientes deben participar. Deben disponer de la información necesaria para tomar las decisiones que afecten a su salud y han de decidir, estando bien informados, qué opción terapéutica prefieren.

Para Lurdes Alonso, la sociedad en general rechaza el error médico basado en mala praxis o en el trato desconsiderado, que en nuestro siglo ya no son aceptables, pero a menudo ignora también la posibilidad de que las cosas no vayan bien como una opción normal de la realidad. «Cuando ello ocurre, con una visión consumista de la vida, la sociedad exige reparación o mira hacia otro lado. ¿Todos tenemos derecho a que todo nos salga bien? ¿A quién hay que pedir responsabilidades si no es así?», se pregunta esta médico de familia.

«La medicina –prosigue– basa sus decisiones en ensayos muy complejos realizados por muchos centros científicos que trabajan de forma coordinada en muchos centros de distintos países y ofrece resultados cada vez mejores. Al mismo tiempo está empezando a conocer y aceptar sus limitaciones. Es muy importante concienciar a la población de que nada es infalible». 

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  • Modificado por última vez en Martes, 24 Febrero 2015 15:06
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