Investigar en atención primaria

«A pesar del esfuerzo de diversas instituciones y fundaciones, así como de unidades docentes y de investigación, el desarrollo de la investigación en atención primaria no ha alcanzado el volumen, la relevancia, la calidad y el impacto deseables. La presencia de los profesionales de atención primaria de salud en las estructuras de investigación sigue siendo escasa, y la inversión en proyectos y líneas de investigación propias es pobre.»

El párrafo que encabeza este reportaje procede del artículo «La investigación en atención primaria como área de conocimiento. Informe SESPAS 2012», firmado por Concepció Violán, Gonzalo Grandes, Edurne Zabaleta del Olmo y Enrique Gavilán, publicado el pasado año en Gaceta Sanitaria (vol. 26, Supl. 1, marzo 2012). Lo que expresa el párrafo no es nada halagüeño en lo que atañe al desarrollo de la investigación en AP que se lleva a cabo en España, aunque también hay que matizar que la situación ha cambiado bastante, en positivo, en los últimos tiempos, teniendo en cuenta que era algo prácticamente inexistente hace pocas décadas.

El citado artículo recuerda que en AP trabaja un tercio de los profesionales sanitarios del país, que gestionan un 60% del gasto farmacéutico y resuelven el 90% de los motivos de consulta. Si a ello se añaden las características propias de la asistencia primaria –accesible, longitudinal, centrada en las personas, integral y coordinada–, es evidente que la investigación en AP es necesaria, fundamental e irrenunciable.

El actual responsable de Investigación de semFYC, Juan Ángel Bellón, opina que «si no se investiga en medicina es imposible avanzar en la salud de los ciudadanos. En la sociedad se ha ido creando una idea de omnipotencia de las ciencias médicas, de que lo sabemos y podemos curar todo, y los pacientes así nos lo reclaman en las consultas. Pero no es cierto. Quedan muchas preguntas por responder y muchas enfermedades que curar o prevenir.» 

A su juicio, «la investigación en AP es muy trasladable a la sociedad, posiblemente la más trasladable en resultados y en brevedad. La investigación en AP también aporta mucha eficiencia al sistema sanitario y una gran reducción de los costes de la sanidad. Si desde la AP conseguimos diagnosticar y tratar las enfermedades en sus primeros estadios o incluso conseguimos evitar que lleguen a desarrollarse, no habría que invertir tanto dinero en atender los estadios más graves de las enfermedades en servicios complejos, caros y sofisticados y en tratamientos que contribuyen en mayor medida a la quiebra del sistema. En AP, también en otros niveles asistenciales, seguimos haciendo cosas porque «siempre se ha hecho así». Sin embargo, muchas de estas decisiones no se basan en pruebas científicas y a veces contribuimos con ello a la iatrogenia (daño, o no beneficio, producido al paciente por la propia actividad médica). Los profesionales médicos necesitamos que desde la investigación se aporten evidencias que soporten nuestras decisiones clínicas.

Un marco privilegiado para investigar
Juan Ángel Bellón considera que por sus características intrínsecas, la AP está en situación privilegiada para realizar investigación: «Se puede hacer investigación de efectividad (el efecto real de los tratamientos en el medio habitual de los pacientes) en vez de eficacia (el efecto en un medio y circunstancias no habituales, como por ejemplo el hospital). Podemos estudiar las enfermedades en su fase más temprana (diagnóstico precoz) incluso antes de que ocurran (investigación en prevención primaria), mientras que la medicina especializada se dedica a las enfermedades ya establecidas, especialmente cuando adquieren más gravedad y tienen complicaciones. La mayoría de las enfermedades graves (cáncer, cardiovasculares, sida, depresión, etc.) son susceptibles de ser prevenidas y/o diagnosticadas precozmente en AP y en la comunidad.» 

Respecto a las enfermedades susceptibles de investigar en AP, considera que la respuesta es sencilla, pues «si atendemos y resolvemos el 90% de los problemas de salud de los pacientes, en AP se puede investigar el 90% de las enfermedades, cobrando un especial interés las enfermedades prevalentes crónicas (enfermedades cardiovasculares, depresión, diabetes, etc.) y agudas (resfriados, lumbalgias, etc.). Las personas viven habitualmente en sus casas (no en los hospitales) y es en la comunidad y en sus casas donde deciden hacer una dieta equilibrada, realizar ejercicio, iniciar o mantener el hábito tabáquico, abusar del alcohol o tomarse las pastillas (o no) para sus enfermedades crónicas. Por tanto, la investigación en AP abordaría los principales determinantes de la salud y las enfermedades más prevalentes y trascendentes para la sociedad.» 

«Estamos fascinados por la tecnología más sofisticada –continúa Juan Ángel Bellón– cuya incidencia en términos de salud pública suele ser relativamente escasa, mientras que la innovación y el desarrollo de tecnologías más sencillas y aplicables a la mayoría de la población y en el día a día quedan más desatendidas en investigación: técnicas de comunicación en la consulta que producen mayor salud, tratamientos no farmacológicos efectivos, tests rápidos y baratos para el diagnóstico y la toma de decisiones en la misma consulta de AP o en el domicilio del paciente, o sistemas de organización diferentes en la atención a pacientes crónicos, entre otras tecnologías». Por otro lado, destaca que en el primer nivel asistencial los profesionales están especializados en tratar a los pacientes de forma holística (imbricando los problemas de salud físicos, emocionales y sociales), próxima (de forma muy accesible, visitando el domicilio del paciente), teniendo cuenta el contexto familiar (la familia como problema y el problema de la familia) y social (participando y colaborando con los recursos sociales y de salud del barrio y la comunidad, prescribiendo los recursos sociales). «Todos estos aspectos, que sabemos que contribuyen grandemente a aportar salud a los ciudadanos, son bastante específicos de la investigación en AP», añade.

«Por último –destaca el responsable de Investigación de semFYC–, estamos en las mejores condiciones para estudiar la historia natural de las enfermedades. Atendemos a los pacientes desde los 0 a los 100 años y nuestras historias clínicas contienen datos de muchos años de seguimiento de elevado valor científico”.

Una carrera de obstáculos
Las ventajas y la necesidad de investigar en AP están claras, pero hay abundantes obstáculos en el camino que han impedido su óptimo desarrollo. 

En un editorial publicado en Medicina Clínica hace unos años (2005;124(2):57-60), la entonces responsable de Investigación de semFYC, Isabel Fernández, escribía que los grupos de investigación seguían escasos para el potencial disponible, y la financiación obtenida permanecía a niveles inexplicablemente bajos. Según el Fondo de Investigaciones Sanitarias, entre 1994 y 2000, la práctica totalidad de los trabajos procedentes de centros sanitarios eran de producción hospitalaria. Los documentos citables provenientes de centros de AP sólo constituyen el 0,4% del total de este sector institucional.

También es necesario apuntar que hasta la reforma de la AP de los años ochenta no había en nuestro país tradición investigadora en este nivel asistencial. En opinión de Isabel Fernández, «ha pasado aún poco tiempo como para que se haya podido situar en un nivel competitivo con respecto a otros ámbitos de más antigua tradición investigadora, lo que puede justificar, en parte, que hoy sigamos hablando aún de un lento desarrollo.»

La falta de tiempo se menciona con frecuencia como uno de los obstáculos más importantes. Salvador Pita y Sonia Pértega, en su artículo «Dificultades de la investigación en Atención Primaria», publicado en el portal Fisterra, enumeran las dificultades para investigar en este ámbito profesional «derivadas de la dispersión en el trabajo, el exceso de tareas a realizar, la excesiva presión asistencial y, por tanto, la falta de tiempo, la falta de incentivos profesionales, la falta de formación, la falta de estructuras de apoyo y la necesidad de favorecer la coordinación de las iniciativas investigadoras.» Son trabas que también están presentes en otros países, como el Reino Unido, donde un 92% de los profesionales identifica la falta de tiempo como barrera principal para dedicarse a la investigación.
Otro de los factores destacables es la falta de reconocimiento, tanto institucional, puesto que los propios gestores no incluyen la investigación entre sus objetivos, como profesional, ya que no está adecuadamente reconocida en los baremos de acceso a los puestos de trabajo, ni hay una carrera profesional que la contemple de forma adecuada. «La propia comunidad científica no tiene una gran opinión de la actividad investigadora que se puede desarrollar en este ámbito –señalaba Isabel Fernández–, y con alguna frecuencia falta la motivación entre los mismos profesionales que deberían implicarse y no la llegan a sentir como una de sus misiones.»

Para Juan Ángel Bellon, existe una escasa percepción o sensibilidad por parte de los responsables políticos sobre el peso relativo de la AP dentro del sistema sanitario. «Todos hacen discursos grandilocuentes manifestando que la AP es el pilar de la sanidad, pero los presupuestos e inversiones están profundamente desequilibrados hacia la atención hospitalaria. En investigación el problema es todavía más grave, ni siquiera los políticos y gestores de nuestra investigación consideran el valor añadido de la investigación en AP.» «En mi opinión –añade– existe una fascinación desproporcionada por la investigación generadora de tecnología, patentes y empresas. Sin duda es algo muy positivo de cara a la generación de riqueza y empleo y realmente tenemos que hacerlo. Sin embargo, creo que estamos desatendiendo el principal objetivo de la investigación en salud, que no es otro que mejorarla salud de los ciudadanos. En esto la investigación en AP está en una situación de ventaja. Se trata de una investigación en la que con una mínima inversión se produce un gran mejora de la salud pública y casi de forma inmediata, mientras que hay que invertir cantidades inmensas de dinero en investigación básica para que después de muchos años se produzca un pequeño incremento de salud, si se produce.» 

Sin embargo, se han dado pasos importantes. Salvador Pita y Sonia Pértega señalan que, a pesar de las dificultades existentes, la producción científica en AP ha experimentado un incremento progresivo. En el período 1990-1997 se produjo un aumento de la producción científica de los profesionales de AP, a juzgar por los artículos recuperables por MedLine. Dicho incremento alcanza el 73,7% de los artículos publicados en la revista Atención Primaria, el 22,6% en otras revistas nacionales y el 3,7% en revistas extranjeras.

«Es posible realizar investigación en AP –añaden Pita y Pértega– pues la evidencia científica y la producción científica en otras autonomías y en otros países así lo han demostrado. Para ello hay que establecer las condiciones mínimas que realmente lo permitan, como son que las Gerencias crean en ella, que forme parte de sus objetivos, que pongan los recursos necesarios para su realización y que se incentive a los profesionales.»

Cambiar las cosas

Progresar en este terreno implica superar una serie de necesidades que en mayor o menor medida destacan los autores de los artículos citados. Pita y Pértega subrayan que es primordial enfocar la investigación hacia la eficacia clínica. «Las sociedades científicas, las unidades docentes, las unidades de investigación, las redes de investigación, los departamentos universitarios –escriben– deben procurar estructuras organizativas diferenciadas que favorezcan la obtención de recursos para seguir potenciando la investigación y por tanto permitan el ejercicio de la medicina y de la práctica clínica basada en el conocimiento.»

Para Juan Ángel Bellón, lo primero y más necesario es un cambio en las políticas de inversión en investigación, destinando una mayor proporción de los fondos a proyectos de investigación de AP: «Esto es algo que se ve con recelo por parte de los investigadores básicos y hospitalarios, ya que repartir los fondos de forma diferente implicaría reducir en parte su financiación (el trozo de “tarta” que les toca), pero los políticos y gestores deberían estar por encima de los corporativismos. Con frecuencia, para mantener el estatus quo se argumenta que la investigación de AP tiene menos calidad que la básica y hospitalaria, lo cual no es cierto. Se trata de una investigación diferente, eso sí, también con una menor producción (es una especialidad joven y castigada con la escasez de asignaciones en investigación), pero del mismo nivel de calidad científica. Las agencias de financiación y evaluación de la investigación deberían tener en cuenta las peculiaridades de la investigación en AP: un evaluador de proyectos de AP, por muy buen investigador que sea, si no conoce profundamente este nivel asistencial nunca podrá evaluar en su justa medida un proyecto de investigación (lo mismo ocurriría al revés: un evaluador de AP para un proyecto hospitalario). Además, los criterios para evaluar los proyectos de investigación en AP también deberían reformarse, ya que tiene poco sentido darle el mismo peso en los baremos a la generación de patentes en los proyectos de investigación básica-hospitalaria respecto a los de AP».
«En segundo lugar –continúa–, hay que realizar cambios en la organización de la investigación en nuestro país, actualmente vinculada claramente al hospital (institutos de investigación hospitalarios), creando a su vez institutos de investigación de AP, quizás de forma parecida como el que ya existe en Cataluña (IDIAP-Jordi Gol), el cual tiene unos resultados de investigación óptimos. Es necesario, además, fomentar las redes de investigación de AP, como redes de AP (la única existente en nuestro país, redIAPP, sigue obteniendo buenos resultados en las evaluaciones externas), y como grupos de AP incluidos en otras redes temáticas o como miembros de grupos de investigación pluridisciplinares dentro de las redes y ciber. Algo que fomentaría mucho la investigación en AP es el reconocimiento de la AP como área de conocimiento en la universidad. Resulta paradójico que España esté entre los escasos dos o tres países del mundo occidental que todavía no lo ha hecho. Otras posibles actuaciones podrían ser la intensificación de la investigación contratando sustitutos asistenciales en los centros de salud, la incentivación en los baremos de contratación de la actividad investigadora, la contratación de técnicos de investigación vinculados a los centros de salud para apoyar y estimular su investigación, etc.».

En el artículo de Gaceta Sanitaria que tiene a Concepció Violán como primera firmante se pone de manifiesto la necesidad de consolidar una estructura organizativa específica para apoyar localmente la investigación en AP, interrelacionada con otras estructuras de investigación en salud, de formación y con la práctica clínica. Se señala también la importancia de desarrollar e impulsar la realización de proyectos de investigación interdisciplinarios para mejorar la comprensión de muchos aspectos que, de otra manera, podrían estar sesgados al integrar sólo la visión de una única disciplina.
No obstante, para Concepció Violán, directora gerente del IDIAP-Jordi Gol, uno de los aspectos más relevantes relacionados con la investigación en AP, reside en la necesidad de llevar a la práctica clínica diaria los conocimientos que han generado los proyectos de investigación, con el fin de mejorar la calidad de los servicios de AP y la salud de la población. 

«La investigación en general tiene en España muchos canales para hacer públicos sus resultados –opina–. En este sentido, las vías de comunicación son buenas. Lo difícil es realizar la traslación a la práctica clínica, aplicar esos resultados. Creo que este es el objetivo fundamental en el que más hay que trabajar». Y además, se necesita evaluar su aplicación. «Es la otra parte que más está fallando –dice Violán–. Es necesario que los mecanismos de innovación y de mejoras prácticas en los servicios de salud estén evaluados. En este ámbito tenemos otro reto pendiente».
Para Isabel Fernández son múltiples “las estrategias que hay que llevar a cabo, interna y externamente, para que no tengamos que seguir repitiendo la importancia y la necesidad de que la AP esté presente en la investigación, y podamos pasar a dar respuesta a las necesidades que continuadamente se van planteando la sociedad, los profesionales y los sistemas sanitarios». 

«A pesar del esfuerzo de diversas instituciones y fundaciones, así como de unidades docentes y de investigación, 
el desarrollo de la investigación en atención primaria no ha alcanzado el volumen, la relevancia, la calidad y el impacto deseables. La presencia de los profesionales de atención primaria de salud en las estructuras de investigación sigue siendo escasa, y la inversión en proyectos y líneas de investigación propias es pobre.»

 

 

El ejemplo del IDIAP-Jordi Gol


Creada en 1995 a iniciativa del Institut Català de la Salut, La Fundació Jordi Gol i Gorina ha sido pionera en la investigación en AP en España. En 2006 se convirtió en el Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol. Su objetivo es crear nuevo conocimiento y evidencias útiles, promoviendo, desarrollando y gestionando la investigación en AP, principalmente en Cataluña, fomentando la formación en investigación, la difusión de sus resultados y la traslación a los servicios sanitarios.

Tal como explica su directora gerente, Concepció Violán, el Instituto, que es la única institución de España que tiene como objetivo fundamental trabajar en investigación en AP, trabaja en ideas que son específicas de este nivel asistencial: aspectos de prevención, promoción de la salud, longitudinalidad y multimorbilidad de los problemas de salud, pero trabajando de forma vertical lo que son las patologías, las agrupaciones o las áreas diagnósticas.
Actualmente tiene en plantilla unos 50 investigadores, y cuenta con la colaboración de casi 200 investigadores principales que dirigen y lideran proyectos, y entre 500 y 600 investigadores colaboradores.
«En estos momentos gestionamos, colaboramos o desarrollamos casi 200 proyectos de investigación activos –añade Violán–, con un incremento de entre 20 y 40 proyectos cada año. No todos son nacionales, sino que también participamos en convocatorias europeas con diferentes fuentes de financiación, así como con la industria privada, ya sea tecnológica o farmacéutica.»

 

Historia clínica, herramienta de investigación


A partir de 2010, el IDIAP-Jordi Gol comenzó a trabajar en la base de datos SIDIAP, basada en las historias clínicas de AP y que dispone de información individualizada y anonimizada de alrededor de 6 millones de personas. Su objetivo es proporcionar información válida y fiable para la investigación en AP.

Concepció Violán explica que «esta plataforma nos ha permitido realizar proyectos de investigación con las fuentes de lo que los médicos escriben cada día en las historias clínicas. Ha sido un proyecto muy importante para nuestro Instituto porque ha sido pionero en España, porque no existe otra institución hasta la fecha que pueda desarrollar proyectos de investigación con los datos de las historias clínicas y, además, los podemos relacionar con otras fuentes o bases de datos: laboratorio, pruebas diagnósticas, prestación farmacéutica o CMBD de diagnósticos hospitalarios.»
 

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  • Modificado por última vez en 30 Ene 2014, 15: 58
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