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Tras la celebración de la Reunión VIH 2012, el pasado mes de mayo, la Plataforma VIH en España presenta el 'Documento de conclusiones' de este encuentro en el marco del Congreso de GESIDA y en los días previos a la celebración del Día Mundial del VIH.

Durante la reunión, se puso de manifiesto la preocupación de los expertos sobre los datos de diagnóstico tardío en Europa Occidental y en España, y sus consecuencias. En este sentido, en Europa Occidental, entre el 45 y 50% de los nuevos diagnósticos de personas VIH positivas se detecta tarde , y por lo tanto, los pacientes también acceden al tratamiento más tarde de lo recomendable, es decir, con un recuento de CD4 <350 células/μl. En España, a pesar de los avances y el mayor conocimiento de la infección cada año se diagnostican alrededor de 4.000 nuevas infecciones y el diagnóstico tardío se sitúa en el 46%.

En relación con estas cifras, Josep María Gatell, Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona y Coordinador de la Plataforma VIH en España considera que «el diagnóstico tardío se asocia con una peor respuesta al tratamiento, mayores gastos sanitarios y un aumento de las tasas de transmisión».

Según las conclusiones de la reunión, el diagnóstico precoz pasa necesariamente por aumentar el número de pruebas que se realizan actualmente con un cambio en los criterios que se aplican para solicitarlas. La importancia de realizar el diagnóstico a tiempo reside en que cuanto más tarda en detectarse la infección, mayores son la morbilidad y la mortalidad .De hecho, durante el encuentro, los expertos coincidieron en señalar que el acceso a la prueba y al tratamiento temprano son fundamentales para la prevención, sin diagnóstico no hay acceso al tratamiento y la transmisión de la infección es mayor.

Al respecto, Santiago Moreno, Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal y Co-coordinador de la Plataforma VIH en España señala «los datos nos indican la importancia de la detección temprana, por cada paciente diagnosticado precozmente se evita la transmisión del VIH a tres personas».

En esta línea, se presentaron las recomendaciones del NICE que proponen incrementar el número de test en áreas de alta prevalencia y grupos de riesgo, ante la existencia de enfermedades indicadoras, y trabajar en las barreras que existen en los pacientes y en los profesionales sanitarios.

Para facilitar la eliminación de las barreras que impiden el acceso a las pruebas diagnósticas en España, los expertos proponen diversificar las vías de acceso a la prueba y señalan que el tratamiento mejora el pronóstico de los pacientes y es una medida extraordinaria para prevenir la transmisión del VIH porque reduce la carga viral, incluso ha modificado el abordaje en muchos casos. Por esta razón, según la Plataforma VIH en España, se debe seguir facilitando el acceso al tratamiento y mejorar la adherencia. La adherencia terapéutica es clave y se correlaciona con el éxito del tratamiento en todos los estudios .

Los últimos estudios de evaluación económica destacan el coste-eficacia de un diagnóstico precoz. Un punto clave a la hora de hablar del tratamiento es evaluar el beneficio coste-eficacia y conocer cuál es la mejor manera de optimizar los recursos cuando estos son limitados. Además, según un estudio realizado en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid a cargo de Santiago Moreno, se concluye que el ahorro económico medio en medicamentos e ingresos hospitalarios de un paciente diagnosticado precozmente con VIH se estima en 1.000 € al mes y puede superar los 5.000 € mensuales si el paciente se diagnostica inicialmente de Sida.

Como conclusión, Gatell señala: «además, es imprescindible mejorar las habilidades clínicas sobre las prácticas de riesgo, aumentar la formación para identificar marcadores clínicos y conductuales y promover el diagnóstico precoz. De hecho, según se expuso en la Reunión, es fundamental la sensibilización, formación e información del personal sanitario para identificar marcadores clínicos y conductuales y promover el diagnóstico precoz. De hecho, el 90% de los infectados se realizaron la prueba del VIH por recomendación del médico de Atención Primaria .

La Reunión congregó a más de 200 expertos que debatieron sobre la necesidad de fomentar el trabajo conjunto entre las principales instituciones sanitarias en España y Europa en el diagnóstico precoz del VIH y en el tratamiento como prevención.

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Con el objetivo de conocer la opinión de los miembros de la Sociedad Española de Neurología (SEN) sobre el actual proyecto de troncalidad, ante una previsible reanudación del proceso en las próximas semanas, esta sociedad científica ha realizado una encuesta anónima entre sus casi 3.000 miembros, con el fin de conocer su opinión al respecto, y cuyos resultados se dieron a conocer en la LXIV Reunión Anual de la SEN.

De los datos obtenidos por esta encuesta, realizada en el mes de octubre de 2012, se desprende que el 89% de los neurólogos españoles son contrarios al actual proyecto de troncalidad. Además, un 88% considera que el actual proyecto supondría graves prejuicios en la formación de los neurólogos del futuro, lo que conllevaría que nuestro sistema sanitario contase con especialistas menos preparados (88%), que se produzcan retrasos en los diagnósticos (69%) y errores en los mismos (73%), lo que llevaría a que los pacientes tuvieran la necesidad de buscar a especialistas fuera de nuestras fronteras (42%).

Un 74% de los neurólogos españoles cree que la troncalidad, tal como aparece en el proyecto y respecto a la neurología, no supondrá un ahorro económico para el sistema sanitario español, sino todo lo contrario. Entre las principales razones que se señalan, destacan las que apuntan a que una menor formación por especialidad implicaría un mayor número de pruebas diagnósticas, retrasos en los diagnósticos, nuevas consultas o segundas opiniones y duplicidad de pruebas, se ensayarían más tratamientos, o se alargaría la estancia hospitalaria, lo que a su vez también generaría más gastos por discapacidad puesto que, en la gran mayoría de las enfermedades neurológicas, el tiempo de diagnóstico y tratamiento cumple un papel esencial a la hora de mejorar la calidad de vida de los pacientes. En definitiva, un especialista con menor formación específica en neurología implicará un mayor consumo de tiempo y recursos, lo que redundará en un gasto mayor.

Además, y puesto que según los criterios de la European Federation of Neurological Societies (EFNS), el periodo formativo no se emularía con el del resto de países europeos, un 68% de los neurólogos creen que, al reducirse el periodo formativo, tendrían problemas para trabajar en otros países. Por el contrario, un 34% de los encuestados piensa que España se verá obligada a contratar especialistas extranjeros en un futuro, si se quiere evitar que la calidad asistencial y de investigación actual se vea mermada.

El 67% de los neurólogos españoles mantiene que la troncalidad debe ser un proceso voluntario y que, por tanto, sólo se deben troncalizar aquellas especialidades que convengan en hacerlo. Y, a pesar de que el 64% se muestra contrario a que la Neurología forme parte de un tronco médico, el 81% apoyaría una troncalidad en Neurociencias junto con otras especialidades como Psiquiatría, Neuropediatría, Neurocirugía, o la Neurofisiología.

Durante la rueda de prensa de la LXIV Reunión Anual de la SEN, Carlos Tejero Juste, Vocal de la Junta Directiva de la SEN, recordó que el Real Decreto de Troncalidad se engloba dentro de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) de 2003, donde se establecía la posibilidad de que se crearan unos troncos comunes en la formación de residentes. No obstante, fue en el año 2008 cuando el Ministerio de Sanidad encargó a una comisión la preparación de un proyecto sobre cómo podría estructurarse la troncalidad. En el actual proyecto de troncalidad se establece la creación de cuatro troncos: el médico, el quirúrgico, el de imagen y el de laboratorio, en el que se englobaría la formación de las especialidades médicas.

«Es decir, todos los residentes tendrán dos años comunes de formación por tronco y, posteriormente, cada especialidad, tendrá dos años más de formación más específica. Por lo tanto, la presencia de un tronco médico, en el que se englobaría la especialidad de Neurología y en el que durante los dos primeros años la formación es mucho más general, reduciría la formación específica de nuestra especialidad en dos años con lo que la calidad asistencial y de investigación actual se verá seriamente afectada», señaló Carlos Tejero Juste. «Por estas razones, la Sociedad Española de Neurología se muestra totalmente contraria al actual proyecto de troncalidad. Es imprescindible que, tras los múltiples encuentros que hemos mantenido con el Ministerio de Sanidad, se busquen soluciones»".

«La neurología es una especialidad muy heterogénea, está integrada pon muchas subespecialidades y se trabaja con una gran variedad de pruebas diagnósticas y un amplísimo arsenal farmacológico. Además, un número muy importante de las llamadas enfermedades raras son neurológicas»", señaló Tejero Juste. «Si ya de por sí, los cuatro años actuales de formación son escasos, el sistema de troncalidad empeoraría notablemente la formación actual».

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Cerca del 30% de los pacientes con depresión abandonan el tratamiento durante el primer mes y hasta un 50%, a los 3 meses. Este abandono precoz comporta una serie de consecuencias perjudiciales como son el riesgo de evolución crónica del trastorno, el aumento de posibles recaídas, así como el deterioro de la funcionalidad y calidad de vida del paciente. Por este motivo, es fundamental que el médico de atención primaria sea capaz de educar al paciente en su enfermedad, explicarle de forma clara y sencilla los aspectos claves de su enfermedad, y de responsabilizarle de su propio tratamiento, explicándole los efectos positivos de cumplirlo, así como los riesgos de dejarlo.

Para evitar el número de recaídas, los expertos afirman que, además de mantener el tratamiento farmacológico en todos los pacientes, al menos durante 6 meses tras la remisión del episodio depresivo, la psicoeducación es eficaz y un fuerte protector frente al desarrollo de la depresión. No se trata de una tarea fácil. Los pacientes depresivos son muy heterogéneos, con distintas motivaciones y capacidad para entender y aceptar la enfermedad. Lo mismo sucede con la familia. El médico no puede olvidarse de implicar a la familia del paciente, no sólo porque se ve afectada por el trastorno que sufre uno de sus miembros, sino porque es un agente altamente influyente en su recuperación.

Por ello, y con el fin de colaborar en la labor psicoeducativa de los médicos de Atención Primaria, la Organización Médica Colegial de España (OMC) y la farmacéutica Lilly han presentado la Guía de Buena Práctica Clínica en Psicoeducación en pacientes con depresión, una 'hoja de ruta' para ayudar al profesional a guiar al paciente y a su familia en el proceso de curación.

El contenido, avalado por el Ministerio de Sanidad, ha sido elaborado a partir de la experiencia de cuatro profesionales de la salud: Enric Aragonès, médico de familia del Centro de Atención Primaria de Constantí (Tarragona); Narcís Cardoner, médico del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona); Francesc Colom, de la Unidad de Psicoeducación y Área de Tratamiento Psicológico de una Unidad de Trastorno Bipolar del Hospital Clínic de Barcelona; y Germán López, enfermero especialista en salud mental del Centro de Salud Salou (Tarragona).

El material docente para los profesionales va acompañado de cuatro materiales didácticos para los pacientes y sus familiares, que se corresponden con cada uno de los módulos que estructuran la Guía: enfermedad, tratamiento, autocuidado y familia.

Las claves: no abandonar, fijar retos alcanzables y fomentar la comunicación

Reducir las cifras de abandono es, sin duda, uno de los grandes retos para los profesionales que tratan a pacientes con trastornos depresivos. Según Cardoner, «la mayoría de pacientes responden al tratamiento con antidepresivos a las 6-8 semanas, pero sólo un 30-40% logra la remisión en este tiempo. Sin embargo, si se éste se prolonga, hasta un 70% de los pacientes alcanza la remisión. De ahí la importancia de seguir con el tratamiento y ensayar nuevas opciones terapéuticas, si no se consiguen lo resultados deseados a la primera. Transmitir esta idea es importante para evitar que el paciente se desmoralice, reduciendo así el riesgo de abandono».

Asimismo, otro de los retos es conseguir que el paciente recupere la autoestima. Para ello, el médico debe enseñar al paciente a identificar sus emociones, a controlar los pensamientos negativos y a manejarse en el día a día, planteándole retos modestos y asequibles. «Pactar con el paciente una hora para levantarse de la cama; obligarle a ducharse y vestirse cada día, salir de casa aunque sólo sea a buscar el pan o dar la vuelta a la manzana, y realizar al menos 3 comidas al día, son algunos objetivos que puede plantear el médico», apunta Colom.

Por otro lado, es importante no dar por supuesto que la familia del paciente entiende en qué consiste esta enfermedad. Existen muchas falsas creencias en torno a la depresión que motivan actitudes erróneas hacia ella. En este sentido, el enfermero Germán López recuerda que parte de su papel es «advertir a la familia que la información que encuentran sobre depresión en libros de autoayuda o internet no siempre es información rigurosa. De ahí la importancia de establecer un relación fluida con la familia para informarla y asesorarla en sus dudas y preguntas. Estos materiales serán de gran ayuda para esta tarea».

La comunicación abierta y directa con el paciente también es fundamental, especialmente cuando se trata de temas tan delicados como el pensamiento suicida. Las ideas suicidas son frecuentes en el paciente deprimido y es un síntoma más del cuadro clínico. De ahí que Aragonés anime a los médicos a hablar de ello con sus pacientes, puesto que «"al hablar de estos pensamientos (que el paciente suele tener, pero no verbaliza) y normalizarlos explicándole que es un síntoma habitual de la enfermedad, se ayuda al paciente a reducir la angustia y el sentimiento de culpa».

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