ACTUALIDAD



- El maltrato infantil se está convirtiendo en un problema social y de salud pública significativo en nuestro país.

- Existen numerosos tipos de hemorragias retinianas, pero no todas se observan en caso de maltrato infantil ni tampoco son exclusivas del síndrome del niño maltratado.

- Establecer un buen diagnóstico diferencial y documentar gráficamente las lesiones son elementos clave para la autoridad judicial.

Desgraciadamente, el maltrato infantil se está convirtiendo en un problema social y de salud pública significativo en nuestro país. En Nueva Zelanda se ha descrito una incidencia aproximada de 15-20 casos por cada 100.000 habitantes. Vincent y Kelly proponen hablar de «lesiones cerebrales traumáticas infligidas» o «lesiones cerebrales no accidentales» en lugar de utilizar el término de «síndrome del niño maltratado o zarandeado», ya que en esos dos conceptos se incluye la posibilidad de otros tipos de mecanismo de lesiones, como los traumatismos directos.

En el estudio se distinguen diversas clases de lesiones. Por un lado están las hemorragias intrarretinianas múltiples y en diferentes capas (prerretinianas, intrarretinianas y subretinianas), donde no suele haber evidencia de lesiones externas como edema palpebral, laceraciones o hemorragias conjuntivales, por ejemplo. Una forma de hemorragia retiniana muy característica es la hemorragia en cúpula o retinosquisis, que es muy sugestiva de maltrato, por ser consecuencia de un fuerte impacto directo o indirecto sobre la retina. La lesión extraocular más significativa es la hemorragia intracraneal y, en concreto, la hemorragia subdural, producida por mecanismos de aceleración-desaceleración con rotura de las venas puente entre el cerebro y la duramadre. La lesión cerebral también es característica del maltrato infantil y se asocia a una mayor morbimortalidad que otras lesiones accidentales graves en la cabeza. La presencia de fracturas óseas es otro marcador conocido del síndrome del niño maltratado.

El oftalmólogo y el pediatra están obligados a distinguir estas lesiones y sospecharlas para ponerlo en conocimiento de la dirección general de atención a la infancia y la adolescencia. Es recomendable realizar un trabajo en equipo junto con enfermeras, radiólogos y trabajadores sociales. La anamnesis y la exploración debe incluir, por un lado, la historia detallada del mecanismo propuesto de la lesión y, por otro, un examen ocular, lo antes posible tras la admisión hospitalaria, que incluya lo siguiente: una valoración de la agudeza visual y de la capacidad de fijación, seguimiento y movilidad ocular; descartar posibles lesiones faciales, de anejos oculares y de la conjuntiva; comprobación del reflejo corneal (a veces los niños intubados pueden presentar un mal reflejo corneal por exposición) y estudio del fondo de ojo con midriasis. Si existen hemorragias retinianas, lo mejor es tomar fotografías; si esto no es posible, debe considerarse el traslado del paciente a un centro donde puedan obtenerse fotografías, siempre que el contexto clínico lo permita.

En el artículo que comentamos se analizan diversas explicaciones alternativas al maltrato propuestas en juicios y se sugieren respuestas a estas alternativas en caso de sospecha firme de maltrato:

• Las hemorragias retinianas no son diagnósticas de maltrato: es importante señalar que no todas las hemorragias son iguales y que, en ese caso concreto, dentro del contexto clínico son muy sugestivas de maltrato y no explicables por los mecanismos alternativos propuestos, si es el caso.

• La retinosquisis que se observa en el maltrato también puede darse en otras situaciones: diversos estudios han demostrado que las hemorragias con retinosquisis retiniana, fuera del contexto del maltrato, son extremadamente raras y se asocian a accidentes muy violentos.

• Las alteraciones oftálmicas también podrían explicarse por una maniobra de Valsalva: en un estudio realizado en cien niños con estenosis pilórica que sufrían vómitos frecuentes y abundantes con petequias faciales y hemorragias subconjuntivales, ninguno de ellos presentaba una hemorragia retiniana.

• Las hemorragias retinianas pueden ser secundarias al aumento de la presión intracraneal (papiledema): el papiledema asocia un edema de papila y hemorragias yuxtapapilares en llama, diferentes y fácilmente distinguibles de las típicas del síndrome del niño maltratado.

• La hemorragia retiniana puede ser consecuencia de una anemia: las hemorragias asociadas a la anemia son pequeñas y discretas, y redondas o en llama, muy distintas de las que pueden observarse en el contexto del síndrome del niño maltratado.

• Las convulsiones pueden provocar hemorragias retinianas: en un estudio de 247 niños con convulsiones, sólo dos presentaron hemorragias retinianas y en ambos casos finalmente se documentó maltrato infantil.

• La reanimación cardiopulmonar es el origen de las hemorragias intrarretinianas: esta hipótesis fue analizada y descartada en una serie de 169 niños en quienes se habían practicado maniobras de reanimación.

• Las hemorragias no fueron vistas en la consulta de urgencias o en la primera visita, por lo que deben haberse producido en el hospital: el diagnóstico de estas hemorragias en la mayoría de los casos requiere la valoración por un oftalmólogo especialista, que habitualmente no está disponible en la sala de urgencias.

• Las hemorragias son unilaterales, por lo que no pueden deberse a maltrato: la incidencia de hemorragias retinianas unilaterales está documentada y puede alcanzar hasta el 42% en algunas series.

• Una caída leve puede provocar una hemorragia intrarretiniana: existe una base de datos sobre 75.000 lesiones de cabeza y cuello ocurridas en Estados Unidos y relacionadas con accidentes en parques o zonas de juego a lo largo de 11,5 años, y sólo en tres casos se documentaron hemorragias retinianas; así pues, la hemorragia intrarretiniana en el contexto de una caída accidental leve es extremadamente rara.

• Las hemorragias retinianas son frecuentes en partos normales: en efecto, se pueden encontrar hemorragias en hasta un 50% de los partos, pero generalmente son hemorragias intrarretinianas limitadas al polo posterior, suelen desaparecer antes de las cuatro semanas de edad y no tienen consecuencias visuales.

En resumen, existen ciertos tipos de hemorragia retiniana que, en un contexto clínico determinado y asociadas o no a otras alteraciones, permiten llegar al diagnóstico del síndrome del niño maltratado o lesión cerebral no accidental. Los oftalmólogos deben conocerlas y establecer su diagnóstico y, en colaboración con un equipo multidisciplinario, comunicar la sospecha clínica a la autoridad competente. 

Vincent AL, Kelly P. Retinal haemorrhages in inflicted traumatic brain injury: the ophthalmologist in court. Clin Experiment Ophthalmol. 2010; 38: 521-532.

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Los CIBER (Centros de Investigación Biomédica en Red), dependientes del Ministerio de Economía y Competitividad a través del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), tienen como principal objetivo trasladar los conocimientos biomédicos obtenidos en el laboratorio a la práctica clínica para conseguir una mejora en la calidad asistencial del paciente. Partiendo de este objetivo, y en el marco de la Setmana de la Ciència 2012 celebrada en Barcelona, los 9 CIBER han organizado una mesa redonda informativa, en la que han expuesto nueve casos prácticos de avances científicos conseguidos con la investigación de excelencia en red.

CIBER-BBN: Avances en microtecnologías para uso oftalmológico

Rosa Villa, investigadora del CIBER de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN) en el Grupo de Biomonitorización del Centro Nacional de Microelectrónica (CSIC), ha indicado que el daño corneal es la segunda causa de ceguera después de las cataratas y afecta a 10 millones de personas en todo el mundo. La cornea es una estructura trasparente que sirve de barrera ocular frente a las agresiones externas, que pueden ser de origen biológico, físico o químico. Esta función barrera que ejerce la córnea es crítica y su rotura causa irritaciones oculares y es un factor de riesgo de infecciones. El daño corneal se puede producir por múltiples causas, por ejemplo, por enfermedades oculares como en el síndrome del ojo seco, por lesiones debido al uso de lentillas, o por aplicación de fármacos oculares con conservantes. El estudio cuantitativo del estado de la córnea es muy importante, pero hasta el momento sólo ha sido posible hacerlo en experimentación in vitro o en ensayos con animales con técnicas invasivas. En la actualidad las microtecnologías ofrecen posibilidades muy prometedoras de desarrollar nuevos productos que mejoren el diagnóstico y terapia de patologías corneales. Investigadores del CIBER-BBN han desarrollado un nuevo microsensor que permite el estudio de la función barrera corneal in vivo (en animales) y de forma no invasiva, lo cual representa un avance significativo en la obtención de productos de diagnosis con una utilidad real en pacientes. El desarrollo de este microsensor, desde el concepto a la aplicación clínica, es un ejemplo claro de investigación traslacional al servicio del paciente, donde las microtecnologías pueden tener un impacto importante en el ámbito oftalmológico.

CIBERDEM: sardina y diabetes

Ramon Gomis, Investigador Principal de CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), ha explicado «Pilchardus», un proyecto de investigación de este centro que busca poner a prueba la hipótesis de que una dieta rica en proteínas de sardinas puede mejorar el control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Una enfermedad que afecta a más de 5.000.000 de personas en España.

Pocos estudios han abordado directamente el papel de las proteínas en la dieta para la regulación de la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa. Existen evidencias que esta intervención también proporcionará información sobre cambios en otros tipos de parámetros. La Fundación Alícia, presidida por el chef Ferran Adrià, juega un papel fundamental en la implementación del estudio ya que será la responsable de elaborar los productos ricos en proteínas de sardina necesarios para la intervención dietética.

CIBEREHD: Estatinas en la hipertensión portal

Jaume Bosch, director científico del CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), ha explicado que la cirrosis es la principal enfermedad crónica del hígado, y representa la cuarta causa de muerte en adultos de 50-65 años, debido a complicaciones de la hipertensión portal y a cáncer de hígado. El tratamiento actual de la hipertensión portal se basa en reducir la presión portal con betabloqueantes y es eficaz en el 50% de los casos. Si se consigue una mayor reducción de la presión portal, aumenta la eficacia del tratamiento. En el CIBERehd han investigado la posibilidad de mejorar la hipertensión portal con estatinas, que actúan disminuyendo la resistencia al paso de sangre por el hígado cirrótico. Del estudio de los mecanismos moleculares de estos efectos han pasado a estudios clínicos para caracterizar su magnitud y seguridad en pacientes cirróticos. En la actualidad, este tratamiento está en la última fase de su valoración en un estudio multicéntrico en 18 hospitales españoles. Esto ejemplifica como la investigación cooperativa dentro del CIBERehd permite obtener conocimientos básicos y aplicarlos a resolver un problema sanitario relevante.

CIBERER: Identificación de genes para hacer posible un tratamiento

Antònia Ribes, investigadora principal del CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER), ha expuesto que su grupo de investigación está trabajando en la identificación de genes asociados a enfermedades cuyo aspecto fundamental es la alteración de la homeostasis metabólica. Dentro de este campo, su grupo se ha centrado en el metabolismo de los cofactores mitocondriales. Por el momento, han identificado dos genes en el metabolismo del ácido lipoico cuyas mutaciones dan lugar a encefalopatía mitocondrial fatal. El valor traslacional radica en que la identificación y caracterización de estos defectos hará posible el diagnóstico certero de los pacientes, a la vez que permitirá iniciar tratamientos sustitutivos, mejorando de esta forma el pronóstico de estas graves enfermedades. En paralelo se ha iniciado el estudio de defectos de la glicosilación de las proteínas y de la aciduria 3-metilglutacónica tipo IV. La secuenciación del exoma celular en estos casos está también empezando a dar sus frutos.

CIBERES: Apneas durante el sueño y cáncer

Ha intervenido el doctor Josep Maria Montserrat, coordinador del Programa Corporativo de Investigación de Apneas del Sueño del CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), que ha explicado que en un estudio reciente, investigadores de este CIBER mostraron como en ratones a los cuales les fueron inyectadas células de melanoma y sometidos a una hipoxia intermitente los tumores crecían el doble de rápido y presentaron más metástasis que los del grupo control. Dos grupos clínicos independientes - Wisconsin (USA) y Grupo Español de Sueño- y casi de forma simultánea han obtenido resultados muy similares lo que refuerza las conclusiones de los estudios básicos mencionados. En ambos estudios clínicos, los resultados fueron muy semejantes: aquellos individuos con apnea del sueño grave presentaban un mayor riesgo de padecer un cáncer y mayor mortalidad por cáncer con respecto a individuos sin apneas.

CIBERESP: hospitalización por gripe y medidas de prevención

Ángela Domínguez, Subdirectora Científica CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), ha explicado que la gripe es una enfermedad causada por un virus que tiene la particularidad de cambiar continuamente y que ocasiona una importante carga de enfermedad, hospitalización y muerte en determinados grupos de población. Se presenta en forma de epidemias en la estación invernal, pero cuando los cambios que experimenta el virus son muy importantes se produce una pandemia, ya que se trata de un virus nuevo frente al que nadie tiene protección. Tras la aparición en el año 2009 del virus pandémico A(H1N1)2009, CIBERESP se planteó que debía investigar sobre este problema durante la pandemia y durante una epidemia estacional para conocer los factores sociodemográficos y clínicos asociados a la hospitalización y a su mayor gravedad, así como la efectividad de las medidas preventivas disponibles.

CIBERNED: Marcadores de la enfermedad de Parkinson preclínica

Eduardo Tolosa, Investigador principal del CIBER de Enfermedades Neurodegenerativas, ha asegurado que son numerosos los avances ocurridos en el campo de las enfermedades neurodegenerativas, y en particular en el Parkinson, en las últimas décadas: genética, síntomas no motores, estimulación cerebral profunda o definición de la fase premotora. En su presentación, ha revisado investigaciones recientes que muestran que en el Parkinson, enfermedad asociada a depósitos de sinucleina fosforilada en el sistema nervioso, existe una fase preclínica en la que aparecen síntomas no motores característicos (por ejemplo alteraciones del sueño REM) y en la que tiene lugar una afectación del sistema nervioso autónomo periférico (SNAP). El estudio de biomarcadores durante la fase premotora del Parkinson, y en particular del Parkinson de causa genética, abre una puerta al diagnóstico preclínico y al estudio de terapias neuroprotectoras, antes del inicio de los incapacitantes síntomas motores.

CIBERobn: De líneas a programas de investigación

El subdirector de gestión científica del Centro de Investigación Biomédica en Red-Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBERobn), José Antonio Fernández, ha presentado a los asistentes el innovador planteamiento investigador de esta red consorciada organizado en siete grandes programas que actúan como colectores multidireccionales e interdisciplinares que generan sinergias, retroalimentando las principales áreas de trabajo. Un planteamiento que se basa en la asunción de que las diferentes áreas de investigación no son compartimentos estancos sino que están en continua interrelación. Además durante su exposición ha profundizado en tres proyectos científicos de gran repercusión para el paciente dentro de este consorcio: el proyecto PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), un ensayo clínico en el que han participado 10 grupos de investigación del CIBERobn y más de 7.000 pacientes, el programa PAIDO que valora el estado de forma de los niños a través de camisetas inteligentes con sensores para medir sus variables (condición física, monitorización de los hábitos de ejercicio, patrones de actividad...) mientras practican ejercicio, ideadas para combatir la obesidad infantil, y la plataforma FATBANK, un banco biológico, el primero de España en su categoría, especializado en tejido adiposo con más de 450 pacientes.

CIBERSAM: Investigación en salud mental

El CIBER de Salud Mental (CIBERSAM) se ha constituido en un referente español y europeo en investigación, competitividad e innovación en salud mental, ha explicado Miquel Bernardo, investigador principal de este CIBER y Director de la Unidad de Esquizofrenia del Hospital Clínic de Barcelona. Su misión consiste en traducir el conocimiento en mejoras en la práctica clínica mediante una estrecha relación entre investigación clínica con epidemiológica, neurofarmacológica, genética y básica. El CIBERSAM ha crecido en visibilidad y estabilidad en sus cuatro años de historia y ha aglutinado una importante masa crítica formada por 25 grupos de investigación con una marcada pluridisciplinariedad. Desde su creación en el año 2008, se han llevado a cabo más de 400 proyectos colaborativos, publicado más de 800 publicaciones con un factor de impacto acumulado superior a 6.000 puntos y licenciado 22 patentes, además de participar en la elaboración de las guías clínicas del sistema nacional de salud.

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Pharmagenus, laboratorio especialista en el desarrollo, producción y comercialización de medicamentos genéricos y perteneciente al Grupo Uriach, acaba de lanzar al mercado dos nuevos productos: Esomeprazol y Zolmitriptán Flas.

Esomeprazol pertenece al grupo farmacoterapéutico de los inhibidores de la bomba de protones. Este fármaco está indicado en el tratamiento de las erosiones y úlceras causadas por enfermedades de reflujo gastroesofágico (ERGE) y la producción excesiva de ácido gástrico, en el tratamiento de continuación de la prevención del sangrado por úlcera péptica inducida por vía intravenosa y en pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison. No contiene lactosa ni sacarosa, se comercializa en dos presentaciones de 20 y 40 mg. y está financiado por el Sistema Nacional de Salud.

Por su parte, Zolmitriptán Flas es un antimigrañoso de segunda generación que está indicado para el tratamiento agudo de la cefalea migrañosa y para la migraña asociada a la menstruación. El hecho de disponer de la presentación Flas resulta una ventaja, ya que es más efectiva, más cómoda y produce un efecto más rápido que la presentación estándar.

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