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Los farmacéuticos de atención primaria alertan sobre la prescripción de opioides fuera de indicación y sin seguimiento

El XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), que reúne estos días en el Palau de la Música de Valencia a más de 350 farmacéuticos de AP, ha dado la señal de alarma sobre el incremento del consumo de opioides como “piedra angular” del tratamiento del dolor, muchas veces fuera de indicación y sin el seguimiento necesario.

En el taller precongresual Implementación de estrategias para evitar los riesgos derivados del mal uso de opioides, José Manuel Paredero Domínguez, farmacéutico de atención primaria del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM), ha señalado que lo más preocupante de la situación es que la mayoría de pacientes que hoy en día toman opioides los usan para hacer frente al dolor crónico no oncológico, un uso para el que la eficacia de los opioides “es muy cuestionada”. A eso, Paredero ha señalado que habría que añadir otro factor: la falta de seguimiento del tratamiento de los pacientes, que debido al potencial adictivo de estos medicamentos “puede desencadenar muchos problemas de seguridad y de adicción”.

En ese sentido, el farmacéutico ha puesto como ejemplo durante su ponencia el caso de Guadalajara. En la provincia manchega hay en funcionamiento alrededor de 238.000 tarjetas sanitarias. Según datos de 2017, los últimos disponibles, hubo 30.000 pacientes expuestos a opioides a través de receta. De esos 30.000, más de 4.000 los consumieron durante todo el año de manera continuada, lo que según Paredero “ya es un factor de riesgo”, ya que los estudios con este tipo de fármacos para dolor no oncológico raramente van más allá de los seis meses, por lo que “no se sabe más allá de ese tiempo que resultados va a tener ese medicamento, si va a seguir cumpliendo su función o va a empezar a no cumplirla y a dar más problemas que beneficios”.

El experto también quiso destacar otros dos datos preocupantes relativos a la provincia de Guadalajara, pero extrapolables al resto de España. Por un lado el de los 300 pacientes que consumieron dos o más opioides distintos durante todo 2017, lo que en opinión de Paredero aumenta los riesgos “sin saber a cambio de qué beneficios”. También el del uso concomitante de los opioides con otros fármacos como antidepresivos, gabapentinoides e hipnóticos, “cuando ya se sabe que en este último caso la mezcla duplica el riesgo de mortalidad”.

Especial alerta sobre el uso del tramadol y del fentanilo transmucoso
En el Informe de utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015, elaborado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), se observa como el tramadol (solo y en combinaciones) y el fentanilo son dos de los opioides en los que más ha aumentado el consumo en los últimos años.

“Los opioides no se deben utilizar de entrada, porque no están indicados para ningún tipo de dolor como primera línea de tratamiento. Solo deben utilizarse cuando el dolor es moderado o severo y no ha respondido a otras opciones de tratamiento, incluidas las técnicas poco invasivas. Ahora, sin embargo, el tramadol se utiliza para todo. Donde antes se pautaban ibuprofeno o paracetamol ahora se receta muchas veces el tramadol. Y no tenemos que olvidar que es un opiáceo y que sobre todo en dolor crónico no oncológico se utiliza en dosis muy altas y durante mucho tiempo, con lo cual el potencial adictivo es importante”, ha reflexionado al respecto durante el taller del Congreso de SEFAP Ana Henche Ruiz, médico responsable de la Unidad de Conductas Adictivas de Toledo.

Mención aparte merece el uso del fentanilo transmucoso. Según José Manuel Paredero, en 2017 en Castilla la Mancha se contaron 142 pacientes usando este potente y peligroso opioide “en monoterapia y sin seguimiento adecuado”. El auge de su consumo fuera de ficha técnica, no en vano, llevó a la AEMPS en febrero de este año a lanzar una nota informativa (https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2018/NI-MUH_FV_05-Fentanilo.htm) para recordar que los productos que contienen fentanilo de liberación inmediata “están indicados para el tratamiento del dolor irruptivo oncológico en adultos que ya están recibiendo de forma crónica otro tratamiento de mantenimiento con opioides”.

Para Ana Henche el uso del fentanilo transmucoso para otro tipo de dolores diferentes al indicado en su ficha técnica puede generar “una dependencia física muy fuerte” en los pacientes, que cada vez requieren dosis más altas, lo que puede acabar en última instancia en “una sobredosis incluso con resultado de muerte”.

El papel del FAP en el mejor uso de los opioides
“El farmacéutico de atención primaria tiene un papel importante en el uso correcto de los opioides porque va a identificar a los pacientes, puede hacerles un seguimiento y puede ayudar al médico prescriptor a tomar las medidas oportunas, a seguir los protocolos y a no abandonar a ese paciente”, ha sostenido José Manuel Paredero, que ha destacado también la labor del FAP como “nexo” entre los distintos profesionales médicos “a nivel de conciliación de medicamentos”.

Su opinión la ha refrendado Ana Henche, que ha destacado que el FAP, dentro de su área de actuación, “puede controlar la prescripción de esos fármacos y detectar si hay un mal uso de los mismos para informar a los médicos que están haciendo esa prescripción en base a la evidencia científica evidente”. Henche ha señalado también que los FAP pueden hacer recomendaciones a los médicos tanto de cara al inicio del tratamiento, como para el ajuste de la dosis o la supresión de mismo, “ofreciendo opciones a los médicos de primaria para mejorar la asistencia a esos pacientes”.

En ese sentido, la médico responsable de la Unidad de Conductas Adictivas de Toledo ha destacado el hecho de que las administraciones sanitarias estén empezando a desarrollar programas para un mejor control del uso de opioides, en los que los FAP tendrán un papel “clave”, y ha puesto como ejemplo dos que empezarán a funcionar en breve en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha: uno para controlar los pacientes que llevan más de dos años en tratamiento con opioides; y otro segundo para controlar a pacientes en tratamiento con fentanilo transmucoso fuera de indicación.

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